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压疮查体病历书写模板

患者张××，女性，78岁，因“骶尾部皮肤破溃伴渗液1周”于2024年3月15日14:30由家属轮椅推送入院。患者神清，精神萎靡，被动体位，问答切题，对答缓慢。

现病史：患者于1月前因“脑梗死”致左侧肢体偏瘫，长期卧床，家属未规律翻身（约每4-6小时1次）。1周前家属发现骶尾部皮肤发红，未予特殊处理；3日前局部皮肤出现水疱，自行用“碘伏”消毒后未覆盖敷料；1日前水疱破溃，可见少量渗液，今晨渗液增多，伴淡黄色脓性分泌物及异味，遂来就诊。病程中患者无发热、寒战，无局部剧烈疼痛（自诉“轻微灼痛”，NRS疼痛评分2分），无大便失禁（近3日未解大便，长期口服“乳果糖”通便），无小便失禁（留置导尿管，尿液澄清）。食欲差，近1月体重下降约3kg（具体未测），每日进食以稀粥、碎面条为主，偶食鸡蛋羹，未补充蛋白粉等营养制剂。

既往史：高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，规律口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，未规律监测血压；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍片0.5gtid”，未严格控制饮食，空腹血糖波动于7-10mmol/L；脑梗死病史1月（右侧基底节区梗死），遗留左侧肢体肌力2级（MMT评分），无言语障碍；否认冠心病、慢性肾病、结核等病史；否认药物、食物过敏史；预防接种史随社会。

个人史：退休教师，无吸烟、饮酒史；配偶已故，与儿子同住，儿子工作繁忙，主要由儿媳照顾（文化程度初中，未接受过压疮护理培训）；长期卧床，使用普通棉垫，未使用气垫床；近1月因肢体活动障碍未行主动/被动肢体训练；每日清洁会阴1次（温水擦拭），骶尾部皮肤清洁不规律（约2-3日擦拭1次）。

体格检查（T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP145/85mmHg，SpO?98%）：发育正常，营养中等（BMI20.1kg/m2），慢性病容，消瘦貌；全身皮肤黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；颈软，无抵抗；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，肌张力左侧增高（改良Ashworth量表2级），右侧正常；生理反射存在，左侧巴氏征阳性，右侧阴性。

压疮专科检查：

1.主要压疮部位：骶尾部（相当于脊柱L5-S1水平），局部可见一不规则形溃疡，范围约8cm×6cm（最长径与垂直径测量），深度达肌层（探针可触及臀大肌肌腱，未触及骨面）；溃疡边缘不规整，呈“火山口”样，左缘潜行深度约2.5cm（探针测量），右缘潜行深度约1.8cm，上缘无潜行，下缘潜行深度约1.0cm；基底组织分布：50%为黄色坏死组织（质地坚韧，与周围组织粘连），50%为暗红色肉芽组织（表面可见散在出血点，触之易出血）；创面覆盖约2ml淡黄色脓性渗出液（细菌培养待回报），伴有腥臭味；周围皮肤情况：创周1-3cm范围皮肤呈紫红色（压之不褪色），皮温稍高（较对侧升高约0.5℃），触之稍硬（皮肤硬度评分：轻度硬化，无皮革样改变），无波动感；创周3-5cm范围皮肤呈淡红色（压之褪色），皮温正常，无水肿。

2.其他易受压部位检查：双侧髋部（大转子处）皮肤未见破损，左侧可见1处3cm×2cm红色斑块（压之褪色），局部皮温正常；右侧髋部皮肤完整，无红斑；双侧足跟部皮肤完整，无红肿、破损；枕部皮肤完整，无压痕；双侧肩胛部皮肤完整，无异常。

辅助检查（2024年3月15日急诊）：

-血常规：WBC10.5×10?/L（↑），NEUT%78.2%（↑），Hb110g/L（↓），PLT280×10?/L；

-C反应蛋白（CRP）25mg/L（↑）；

-空腹血糖：8.5mmol/L（↑）；

-血生化：白蛋白32g/L（↓），前白蛋白120mg/L（↓），总胆固醇3.2mmol/L（↓），甘油三酯1.1mmol/L；

-创面细菌涂片：可见革兰阳性球菌（待培养+药敏）；

-骶尾部X线正侧位片：未见骨质破坏及骨髓炎征象；

-下肢血管超声（双下肢）：双侧股动脉、腘动脉内膜增厚，未见明显狭窄。

初步诊断：

1.骶尾部IV期压疮（NPUAP/EPUAP2019分期标准：全层皮肤和组织缺失，暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨，本例达肌层）；

2.脑梗死恢复期（右侧基底节区）伴左侧肢体偏瘫；

3.2型糖尿病（未控制）；

4.高血压病2级（中危）；

5.低蛋白血症；

6.营养不良（蛋白质-能量消耗型）。

鉴别诊断：

1.糖尿病足溃疡：多发生于足部，与周围神经病变、血管病变相关，本例溃疡位于骶尾部，无