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荨麻疹病历书写范文

主诉：全身反复风团伴瘙痒3天，加重1天。

现病史：患者于3天前晚餐后约2小时无明显诱因（自述晚餐进食油焖大虾及清蒸螃蟹）出现躯干散在红色风团，黄豆至硬币大小，伴剧烈瘙痒，搔抓后风团迅速扩大、融合成片状，边界清晰，2-3小时后自行消退，局部皮肤无遗留痕迹，但反复发作，每日发作2-3次。患者自行口服“氯雷他定片10mg”（具体品牌不详）后，瘙痒稍缓解，风团数量减少，但次日晨起再次发作，累及四肢。1天前夜间进食辛辣火锅（含牛肉、香菜、辣椒）后，症状明显加重，风团泛发至头面部、颈部及全身，部分风团直径达5cm以上，呈地图状融合，瘙痒剧烈，夜间因瘙痒难以入睡，无发热、咳嗽、腹痛、腹泻，无胸闷、气促、呼吸困难，无恶心、呕吐，无关节肿痛。今日晨起风团仍未完全消退，为求系统诊治来院。自发病以来，患者精神稍差，食欲减退，睡眠受影响，二便正常，体重无明显变化。

既往史：体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认哮喘、过敏性鼻炎等过敏性疾病史；否认肝炎、结核等传染病史及接触史；否认重大手术、外伤及输血史；预防接种史随社会常规。

个人史：生于本地，久居原籍，无疫区、疫水接触史；从事办公室文职工作，环境清洁，无粉尘、化学物质接触史；平素饮食规律，偶食海鲜（既往无过敏反应）；无吸烟、饮酒史；近期未更换护肤品、洗涤剂；家中养宠物猫2年（近3日未接触猫毛）；月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2023年10月15日，经量中等，无痛经。

婚育史：已婚，育有1子（体健），配偶体健，无家族性遗传病史。

家族史：父母体健，母亲有“过敏性皮炎”病史（具体不详），否认其他遗传性及传染性疾病家族史。

体格检查：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜：躯干、四肢、头面部可见广泛分布的红色风团，大小约1-5cm，形态不规则，部分融合成大片状，边界清晰，压之褪色，表面无渗液、脱屑，可见散在抓痕（以双上肢及背部为著），无出血点、瘀斑及水疱；双侧眼睑轻度水肿（非凹陷性），球结膜无充血；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡及疱疹。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头颈部：头颅无畸形，头发分布正常；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，气管居中。胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及亢进或减弱。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛；四肢关节无红肿、畸形及活动受限，双下肢无水肿。神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；鼻唇沟对称，伸舌居中；四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称存在，病理反射未引出。

辅助检查：

1.血常规（2023-10-20）：白细胞计数6.8×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比58%（40-75%），淋巴细胞百分比32%（20-50%），嗜酸性粒细胞百分比8%（0.5-5%），嗜酸性粒细胞计数0.54×10?/L（0.02-0.5×10?/L）；血红蛋白135g/L（115-150g/L），血小板220×10?/L（125-350×10?/L）。

2.C反应蛋白（CRP）：3mg/L（10mg/L）。

3.血清总IgE：280IU/mL（100IU/mL）。

4.过敏原筛查（特异性IgE）：虾（2级）、蟹（2级）阳性，尘螨（0级）、猫毛（0级）、鸡蛋（0级）、牛奶（0级）阴性。

5.肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L（7-40U/L），谷草转氨酶22U/L（13-35U/L），肌酐68μmol/L（45-84μmol/L），尿素氮4.2mmol/L（2.9-8.2mmol/L），均未见异常。

6.尿常规：尿蛋白（-），尿潜血（-），尿白细胞（-），镜检未见异常。

初步诊断：急性荨麻疹（过敏性）。

鉴别诊断：

1.丘疹性荨麻疹：多见于儿童，由蚊虫叮咬或接触昆虫分泌物诱发，皮损为红色丘疹，中央可见小水疱，持续时间较长（3-7天），消退后遗留色素沉着，与本例风团2-3小时自行消退、无水疱表现不符，可排除。

2.接触性皮炎：有明确接触外源性物质（如化妆品、金属饰品）史，皮损局限于接触部位，形态单一（如红斑、丘疹、水疱），边界清晰，伴灼热感，而非全身泛发、反复发作的风团，结合患者近期未接触特殊物质，可排除。

3.荨麻疹性血管炎：风团持续时间超过24小时，消退后遗