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水肿病历书写模板范文

患者男性，65岁，因“双下肢凹陷性水肿伴活动后气促1月余，加重3天”于2023年10月15日14:30由家属搀扶入院。患者1月前无明显诱因出现双下肢水肿，初始为踝部对称性凹陷性水肿，按压后凹陷约2秒恢复，晨起略减轻，午后及久站后加重，未予重视。此后水肿逐渐向上蔓延至膝关节以下，同时出现活动后气促，爬2层楼梯即感胸闷、气促，休息5-10分钟可缓解，无胸痛、晕厥。1周前受凉后咳嗽，咳少量白色黏痰，无发热、咯血，自服“感冒药”（具体不详）后咳嗽稍缓解，但气促加重，平路步行50米即需休息，夜间需高枕卧位，偶有憋醒，坐起后10分钟左右缓解。3天前水肿蔓延至大腿，双下肢按压后凹陷3-4秒恢复，伴尿量减少（每日约800ml）、腹胀、食欲减退（每日进食量约平时1/2），无恶心、呕吐，无肉眼血尿、泡沫尿，无腹痛、腹泻，今为进一步诊治收入院。发病以来，精神稍差，睡眠欠安（夜间间断憋醒），大便1-2日1次，成形，体重近1月增加约4kg（具体未精确测量）。

既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，未规律监测血压，近1月因水肿自行停药；2型糖尿病病史5年，平素口服“盐酸二甲双胍片0.5gtid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖未监测；否认冠心病、慢性肾炎、肝炎、结核等病史；2018年因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术，术程顺利，无输血史；否认食物、药物过敏史。

个人史：生于本地，退休前为教师，无长期外地居住史；吸烟30年，20支/日，已戒2年；饮酒30年，白酒约100ml/日，已戒1年；日常饮食偏咸（自述每日食盐约10g）；否认毒物、放射性物质接触史。

婚育史：25岁结婚，育有1子1女，配偶及子女体健；妻子已绝经，否认妇科疾病史。

家族史：父亲因“脑梗死”去世（82岁），母亲因“高血压性心脏病”去世（78岁）；弟弟患2型糖尿病（58岁），无遗传性疾病及传染病家族史。

体格检查：T36.5℃，P98次/分，R22次/分，BP165/95mmHg（右上肢）；神志清楚，半卧位，慢性病容，口唇无发绀，颈静脉怒张（平卧位时充盈至下颌角下2cm），肝颈静脉回流征阳性；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双下肢大腿中段以下凹陷性水肿（按压后凹陷约4秒恢复），胫前皮肤发亮，足背动脉搏动减弱（双侧对称）；浅表淋巴结未触及肿大；眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；鼻唇沟对称，伸舌居中；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及细湿啰音（右侧为著），未闻及哮鸣音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外1cm处，范围约3cm×3cm，未触及震颤；心界向左下扩大，心率98次/分，律齐，心音低钝，P2＞A2，三尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向剑突下传导；腹膨隆，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下3cm可触及（质韧，边缘钝，轻压痛），脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音4次/分；脊柱四肢无畸形，双上肢无水肿，双下肢如前所述；生理反射存在（肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射++），病理反射未引出（巴氏征、克氏征阴性）。

辅助检查（外院2023年10月12日）：血常规：Hb132g/L，WBC7.8×10?/L，N%68%，PLT210×10?/L；尿常规：蛋白（±），潜血（-），尿比重1.015；肾功能：Scr112μmol/L（↑），BUN8.9mmol/L（↑），eGFR58ml/min·1.73m2（↓）；肝功能：ALT45U/L（↑），AST50U/L（↑），ALB32g/L（↓），总胆红素18μmol/L（正常）；NT-proBNP2800pg/ml（↑）；空腹血糖7.6mmol/L；电解质：K?3.5mmol/L（↓），Na?132mmol/L（↓）；心电图：窦性心律，左心室高电压，ST-T改变（V3-V5导联ST段压低0.05-0.1mV，T波低平）；心脏彩超（2023年10月13日）：左房内径45mm（↑），左室舒张末内径60mm（↑），左室射血分数（LVEF）35%（↓），室间隔及左室后壁厚度12mm（↑），二尖瓣反流（中度），三尖瓣反流（中度），肺动脉收缩压45mmHg（↑）；胸部X线：双肺纹理增粗、模糊，肺门影增大，心影增大呈“靴形”，双侧肋膈角变钝；腹部B超：肝大（右肝斜径14cm），肝静脉增宽（内径1.2cm），腹腔少量积液（最深约2cm）。

初步诊断：1.慢性心力衰竭（全心衰竭，NYHA心功能Ⅳ级）；2.高血压病3级（极高危）；3.2型糖尿病；4.低钠血症；5.低钾血症；6.轻度肾功能不全（肾前性？）；7.轻度肝损伤（淤血肝）。

鉴别诊