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消化不良门诊病历模板

患者姓名：张某某性别：女年龄：32岁就诊日期：2024年3月15日就诊时段：上午主诉：反复上腹胀满伴早饱感4月余，加重1周。

现病史：患者于2023年11月无明显诱因出现上腹部胀满不适，初始程度较轻，餐后1-2小时明显，自觉胃内“堵胀感”，偶伴嗳气，无反酸、烧心，未予重视。近4月症状反复，每月发作3-4次，每次持续3-5天，与进食量相关（如进食油腻或高蛋白食物后加重），曾自行服用“健胃消食片”（具体剂量不详），症状可短暂缓解但易复发。近1周因工作压力增大，每日均感上腹胀满，进食少量（约平时1/2量）即出现早饱，需间隔4-5小时才能再次进食，伴食欲减退（较前下降约30%），偶有剑突下隐痛（程度轻，无放射），无恶心、呕吐，无腹泻或便秘（大便每日1次，成形，色黄），无发热、黄疸。今为系统诊治就诊。自发病以来，精神稍焦虑（因症状反复影响工作效率），睡眠尚可（入睡时间约30分钟，夜间无觉醒），体重无明显变化（近4月体重波动＜2kg）。

既往史：2019年因“急性胃肠炎”于社区医院治疗（具体用药不详），未遗留后遗症；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；2020年行“剖宫产术”（术中术后无特殊）；否认药物、食物过敏史。

个人史：生于本地，久居无异地居住史；职业为文案编辑，工作需长期久坐（每日约8小时），近半年因项目冲刺阶段，加班频繁（每周3-4天至22点）；饮食不规律（早餐常省略，午餐外食为主，晚餐多为简餐），喜食火锅、奶茶（每周2-3次），偶饮酒（每月1-2次，啤酒1-2瓶）；无吸烟史；月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2024年3月1日，经量中等，无痛经；婚育史：已婚，育1子（体健）。

家族史：父亲65岁，有“慢性胃炎”病史；母亲62岁，体健；否认家族性肿瘤、遗传性胃肠疾病史。

体格检查：

-一般情况：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP115/75mmHg；发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。

-皮肤黏膜：无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头颈部：头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；鼻无异常分泌物，口唇无发绀；咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。

-胸部：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：视诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在；触诊：腹软，无肌紧张及反跳痛，上腹部剑突下轻压痛（范围约3cm×3cm），无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛；叩诊：肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性；听诊：肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。

-脊柱四肢：无畸形，活动自如，双下肢无水肿。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

-实验室检查（2024年3月15日）：血常规：WBC6.2×10?/L，NEUT%58.3%，HGB132g/L，PLT215×10?/L；血生化：ALT25U/L，AST22U/L，TBIL12.5μmol/L，DBIL4.2μmol/L，ALB42g/L，GLU5.1mmol/L，BUN4.3mmol/L，Cr68μmol/L；淀粉酶：58U/L；C反应蛋白：2.1mg/L；幽门螺杆菌（Hp）快速尿素酶试验（胃镜检查时同步检测）：阴性。

-影像学检查：腹部超声（2024年3月15日）：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显器质性病变（胆囊壁无增厚，胰腺回声均匀，未见占位）；胃镜检查（2024年3月15日）：食管黏膜光滑，未见静脉曲张；贲门开闭正常；胃底、胃体黏膜充血（散在点状红斑），胃窦黏膜红白相间（以红为主），未见溃疡及肿物；幽门圆形，开闭良好；十二指肠球部及降部黏膜光滑，未见异常。病理活检（胃窦）：黏膜慢性炎（活动期），未见肠上皮化生及异型增生。

初步诊断：

1.功能性消化不良（餐后不适综合征）

2.慢性非萎缩性胃炎（活动期）

诊断依据：

-功能性消化不良：①症状符合罗马Ⅳ标准（餐后饱胀不适、早饱感，病程＞6个月，近3个月症状持续）；②胃镜检查未发现消化性溃疡、肿瘤等器质性疾病；③腹部超声排除肝胆胰器质性病变；④实验室检查无异常提示（如贫血、肝肾功能异常、淀粉酶升高等）。

-慢性非萎缩性胃炎（活动期）：胃镜显示胃黏膜充血、点状红斑，病理提示黏膜慢性炎（活动期），无萎缩及肠化表现。

鉴别诊断：

1.消化性溃疡：患者有上腹部隐痛，但疼痛无周期性、节律性（无夜间痛或空腹痛），胃镜未发现溃疡病灶，