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手术治疗知情同意书(标准版)

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________科别：__________床号：__________住院号：__________

一、患者当前病情及诊断

经详细询问病史、体格检查及辅助检查，您目前的病情及诊断如下：

您于__________（时间）无明显诱因出现__________（症状，如“上腹部隐痛”），初始为__________（发作特点，如“间歇性，餐后加重”），未予系统诊治；__________（时间）症状进展为__________（如“持续性钝痛，伴恶心、呕吐胃内容物，呕吐后无缓解”），在外院行__________（检查，如“腹部B超”）提示__________（结果，如“胆囊增大，壁增厚约0.5cm，腔内见多个强回声光团伴声影，最大直径约2.0cm”），予__________（治疗，如“解痉、抑酸”）后症状暂时缓解；近__________（时间，如“1月”）症状发作频率增加至__________（如“每周2-3次”），伴__________（伴随症状，如“肩背部放射痛”），无__________（阴性症状，如“发热、黄疸”）。

入院后完善相关检查：血常规提示__________（如“白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比82%”）；炎症指标__________（如“C反应蛋白25mg/L”）；影像学检查__________（如“腹部增强CT示胆囊壁增厚伴强化，胆囊多发结石；MRCP示胆囊结石，胆囊壁毛糙，未见胆管结石及梗阻”）；结合__________（其他检查，如“体格检查：右上腹压痛（+），Murphy征（+）”），目前明确诊断为：__________（完整诊断，如“慢性结石性胆囊炎急性发作”）。

二、手术必要性及预期目标

目前您的病情已符合手术指征，具体分析如下：

1.保守治疗的局限性：您目前症状反复发作（近1月发作__________次），经__________（如“饮食控制、解痉、抗炎、利胆”）等保守治疗仅能暂时缓解，无法去除病因（__________，如“胆囊结石及慢性炎症刺激”）。长期__________（原发病，如“胆囊结石”）可能导致__________（潜在风险，如“胆囊壁反复损伤-修复，增加胆囊癌变风险（文献报道病程超10年者癌变率约1%-3%）；结石嵌顿可能诱发急性胆囊炎、胆囊坏疽穿孔（导致胆汁性腹膜炎，危及生命）；部分患者可能出现Mirizzi综合征（结石压迫胆总管致梗阻性黄疸）或胆源性胰腺炎”）。

2.手术的必要性：手术是目前唯一能彻底去除病因、预防上述严重并发症的有效手段。通过__________（手术方式，如“腹腔镜胆囊切除术”）切除病变胆囊，可终止结石对胆囊壁的持续刺激，消除胆绞痛发作根源，并降低__________（如“胆囊癌、急性穿孔”）等风险。

3.预期目标：手术目标为__________（如“完整切除病变胆囊，解除胆道梗阻（如有），缓解疼痛症状，预防远期并发症”）。术后多数患者__________（如“1-2天可下床活动，3-5天可出院，1月内恢复正常生活”）。

三、拟行手术方式及可能的调整

1.首选手术方案：根据您的病情，目前拟行__________（手术全称，如“腹腔镜下胆囊切除术（LC）”）。该术式通过__________（操作方式，如“脐部、右上腹3个0.5-1.0cm小切口置入腹腔镜及器械”），在直视下分离胆囊周围粘连，结扎胆囊管及胆囊动脉，完整切除胆囊。相较于传统开腹手术，具有__________（优势，如“创伤小、恢复快、术后疼痛轻、切口美观”）等优点。

2.术中可能的术式调整：由于腹腔内情况（如炎症粘连程度、解剖变异）仅能在术中明确，可能出现以下调整：

（1）若术中发现__________（如“胆囊三角严重粘连、解剖不清”），为避免胆道损伤，可能中转开腹手术（切口约5-8cm）；

（2）若术中发现__________（如“胆囊结石掉入胆总管”），需联合__________（如“术中胆道镜检查并取石”）或术后行__________（如“ERCP取石”）；

（3）若术中发现__________（如“胆囊癌变”），需扩大手术范围（如“胆囊癌根治术，切除部分肝组织及淋巴结清扫”）。

四、手术风险及并发症（包括但不限于以下内容）

任何手术均存在风险，尽管我们将严格遵循规范操作并尽力规避风险，但受限于个体差异、病情复杂程度及医学科学的局限性，仍可能出现以下情况：

（一）麻醉相关风险与并发症

您需接受__________（麻醉方式，如“全身麻醉”），麻醉过程中可能出现：