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摔倒右侧眼睛肿淤青怎么写病历

患者，女，45岁，于2024年3月12日15时30分步行至门诊就诊。

主诉：右侧眼部肿胀伴皮下淤青3小时。

现病史：患者自述今日12时20分在家中客厅行走时，因地面湿滑（刚清洁未完全干燥）被拖鞋绊脚，身体向右侧倾倒，右侧面部直接撞击于木质茶几边缘（高度约60cm，边缘为直角设计）。受伤瞬间即感右侧眼部剧烈疼痛，无短暂意识丧失，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，无耳鸣及听力下降。伤后立即自行站立，发现右侧眼睑及周围皮肤逐渐肿胀，约10分钟后可见青紫色瘀斑，范围逐渐扩大至右侧颞部及颧骨区域。患者未自行用药，家属予冰袋（包裹毛巾）局部冷敷1次（持续约10分钟），肿胀未明显缓解，为进一步诊治来院。病程中，患者精神状态可，饮食、睡眠未受明显影响，二便正常。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认青光眼、白内障等眼部疾病史；否认颅脑外伤、手术史；否认药物、食物过敏史；2年前因“左侧踝关节扭伤”于外院行保守治疗，已愈；近3个月未服用抗凝药物（如阿司匹林、华法林）或激素类药物。

个人史：从事办公室文职工作，无长期弯腰、负重史；日常生活习惯规律，无吸烟史，偶饮少量红酒（每周≤2次）；近期无剧烈运动或碰撞史；家庭居住环境为普通居民楼，地面多为瓷砖材质，此次受伤为年内首次外伤事件。

体格检查：

-一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg；神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。

-头面部：头颅无畸形，头皮无破损及压痛；右侧面部肿胀显著，以右侧眼部为中心，肿胀范围上至眉弓上缘1cm，下至颧骨下缘2cm，内至鼻根右侧0.5cm，外至颞部发际线前2cm；肿胀区域皮肤呈青紫色瘀斑，压之褪色不明显，局部皮温略低（与左侧对比），未触及明显波动感；右侧眼睑明显肿胀，上睑遮盖瞳孔上缘约1/3，下睑呈袋状隆起，睑裂宽度约3mm（左侧约8mm）；眼睑皮肤无破损、渗液，睫毛无倒睫；右侧眶周（眉弓、眶下缘、颧弓）压痛（+），无骨擦感及异常活动；左侧面部及眶周无肿胀、压痛。

-眼部专科检查：

-视力：右眼裸眼视力0.8（矫正后1.0），左眼裸眼视力1.0（矫正后1.0）；

-眼球运动：双眼向上下左右各方向转动自如，无受限，无复视；

-瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏（直接、间接反射均存在）；

-裂隙灯检查：右眼结膜轻度充血（以颞侧球结膜为主），无水肿；角膜透明，表面光滑，荧光素染色阴性；前房深度正常（约3CT），房水清晰，无积血；虹膜纹理清晰，无震颤；晶状体透明，无脱位；

-眼底检查（小瞳孔下）：右眼视盘边界清，色淡红，杯盘比0.3；视网膜平伏，血管走行正常，动静脉比例2:3，未见出血、渗出或水肿；黄斑中心凹反光可见。

-其他部位：颈部无抵抗，双侧甲状腺未触及肿大；胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；四肢关节无肿胀、畸形，活动自如，右侧上肢及下肢皮肤无淤青、擦伤，肌力、肌张力正常；生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

-眼眶+头颅CT平扫（2024年3月12日14时10分，本院）：右侧眼睑及周围软组织肿胀，皮下可见条片状高密度影（考虑出血），双侧眼眶壁骨质连续，未见骨折线；双侧眼球大小、形态正常，球内未见异常密度影；颅内脑实质密度均匀，脑室系统无扩张，中线结构居中，未见出血、梗死灶。

-血常规（2024年3月12日14时30分，本院）：白细胞6.8×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比62%（40-75%），血红蛋白135g/L（115-150g/L），血小板220×10?/L（125-350×10?/L）。

-凝血功能（2024年3月12日14时30分，本院）：凝血酶原时间（PT）12.5秒（11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）32秒（25-35秒），纤维蛋白原（FIB）3.2g/L（2-4g/L），D-二聚体0.2mg/L（≤0.5mg/L）。

初步诊断：

1.右侧眼部软组织挫伤（眼睑及眶周）；

2.右侧眼睑皮下淤血。

处理措施：

1.急性期冷敷：伤后48小时内，予冰袋（包裹干毛巾）局部冷敷，每次15-20分钟，间隔1-2小时，避免冰袋直接接触皮肤以防冻伤；48小时后改为温毛巾热敷（温度40-45℃），每次10-15分钟，每日3-4次，促进淤血吸收。

2.药物治疗：

-非甾体抗炎药：布洛芬缓释胶囊0.3gpobid（餐后），疗程3-5天（注意观察有无胃肠道不适，如胃痛、黑便等，