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脑肿瘤病历模板

患者张××，男性，52岁，已婚，汉族，工人，因“头痛伴恶心呕吐2月余，右侧肢体无力1周”于2023年9月15日10时由家属搀扶步入病房。

一、现病史

患者于2023年7月10日无明显诱因出现阵发性头痛，初始为前额部闷胀痛，程度较轻（VAS评分3分），休息后可缓解，未予重视。7月25日头痛逐渐加重，转为持续性胀痛（VAS评分5分），伴间断性恶心，无呕吐，自行服用“布洛芬缓释胶囊”（0.3gbid）后疼痛缓解约2小时，效果渐差。8月1日晨起时突发喷射性呕吐1次，为胃内容物，无咖啡样物质，呕吐后头痛无明显缓解，遂至社区卫生服务中心就诊。查头颅CT提示“左侧额叶低密度影，性质待查”，予“甘露醇注射液125ml静滴”后头痛稍减轻，未进一步诊治。

8月15日起头痛持续加重（VAS评分7分），每日发作3-4次，伴视物模糊（以左侧为著）、双侧颞部搏动感，夜间因头痛难以入睡，需服用“曲马多片50mg”方可短暂缓解。9月1日患者无诱因出现右侧上肢持物不稳（如端碗时汤液外洒），未伴言语不清或口角歪斜，未予处理。9月8日右侧下肢行走时拖拽感明显（需扶墙行走），并出现双下肢麻木（以右侧为著），无肢体抽搐、意识丧失或二便失禁。9月12日家属发现其反应迟钝（如呼名应答延迟约3秒），计算力下降（如“100-7”连续计算错误2次），遂至我院急诊就诊。查头颅MRI平扫+增强示“左额叶占位性病变（大小约4.2cm×3.5cm×3.0cm），T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描可见环形强化，周围脑水肿明显（范围约5.0cm×4.5cm），中线结构右偏约0.8cm”；急诊予“20%甘露醇125mlq6h静滴”“地塞米松10mgqd静滴”后头痛稍缓解，为进一步治疗收入我科。

自发病以来，患者精神萎靡，食欲减退（每日进食约200g），睡眠差（每日入睡约3小时），大便2-3日1次（质干），小便正常，体重下降约3kg（近2月）。

二、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病史；2010年因“右侧胫骨骨折”于外院行切开复位内固定术（术后1年取出内固定，恢复良好）；否认输血史；否认食物及药物过敏史。

三、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区居住史；从事机械加工30年（接触金属粉尘，佩戴口罩防护）；吸烟20年（10支/日），饮酒15年（白酒约100ml/日，近1年减少至50ml/日）；否认吸毒史；饮食偏咸，喜食腌制食品；配偶及子女体健，家庭关系和睦。

四、家族史

父亲68岁因“肺癌”去世，母亲72岁健在（有“高脂血症”）；弟弟48岁体健；否认其他家族性遗传病及肿瘤病史。

五、体格检查

T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg；发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，查体合作，对答切题（但反应稍迟钝）；全身皮肤黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏，左眼视力0.6（矫正后0.8），右眼视力0.8（矫正后1.0），粗测左眼颞侧视野缺损；耳鼻无异常分泌物，乳突无压痛；口唇无发绀，伸舌居中，无舌肌震颤；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分；脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。

神经系统专科检查：意识清楚，定向力（时间、地点、人物）正常，计算力减退（100-7=93，93-7=86，86-7=79，79-7=72，72-7=65，连续计算5次正确2次），记忆力（近记忆：30分钟前进食内容不能完全回忆；远记忆：结婚时间、子女出生日期正确）；颅神经：Ⅰ嗅神经未查（患者诉无嗅觉异常）；Ⅱ视神经：左眼颞侧视野缺损（粗测），眼底检查示双侧视乳头水肿（左眼C/D=0.6，右眼C/D=0.5，边界模糊，静脉迂曲）；Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ动眼、滑车、外展神经：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球各向运动充分，无复视；Ⅴ三叉神经：面部痛温觉对称存在，颞肌、咬肌肌力正常，角膜反射灵敏；Ⅶ面神经：双侧额纹、鼻唇沟对称，鼓腮无漏气；Ⅷ听神经：粗测听力正常，Weber试验居中；Ⅸ、Ⅹ舌咽、迷走神经：悬雍垂居中，咽反射存在，声音无嘶哑；Ⅺ副神经：转颈、耸肩肌力正常；Ⅻ舌下神经：伸舌居中，无舌肌萎缩。

运动系统：右侧上肢近端肌力4级（可抬举过肩，但不能抵抗阻力），远端肌力4-级（握力减弱，不能持笔书写）；右侧下肢近端肌力4级（可自行抬离床面，但不能对抗阻力），远端肌力4-级（足背屈无力，行走时足尖拖地）；左侧肢体肌力5级；双侧肢体肌张力：右侧稍增高（被动活动时有轻度阻力），左侧正常；右侧肱二头肌反射