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脑梗病历范文

患者张某某，男性，68岁，已婚，退休职员，因“突发左侧肢体无力伴言语不利4小时”于2024年3月15日10:00由急诊收入神经内科病房。患者家属代述病史，可靠程度：高。

一、现病史

患者今日晨6:00起床时自觉头晕，未予重视，自行如厕时突发左侧肢体无力，持物不稳，左下肢拖地，伴言语含糊，无法完整表达，无头痛、呕吐，无肢体抽搐及意识丧失，无饮水呛咳及吞咽困难。家属7:00发现后立即拨打120，7:30送至外院急诊，测血压170/100mmHg，急查头颅CT未见明显出血灶（外院报告未留存），考虑“脑梗死”可能，因外院无静脉溶栓条件，8:20转至我院。途中患者左侧肢体无力逐渐加重，仅能抬离床面，言语不利无缓解。我院急诊9:00接诊时查体：神清，不完全运动性失语，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧上肢肌力2级，下肢肌力3级，左侧巴氏征阳性，NIHSS评分8分（意识0，凝视0，视野0，面瘫2，上肢3，下肢3，共济0，感觉1，语言2，构音0，忽视0）。急查随机血糖9.8mmol/L，血常规：白细胞7.2×10?/L，中性粒细胞百分比68%，血红蛋白135g/L；凝血功能：PT12.3s，INR1.05，APTT32.5s，纤维蛋白原2.8g/L；急诊头颅CT（2024-03-1509:30）：右侧基底节区未见高密度影，余脑实质未见异常密度灶。结合发病时间窗（4小时），无溶栓禁忌，急诊予阿替普酶静脉溶栓治疗（患者体重70kg，予0.9mg/kg即63mg，首剂6.3mg静推，剩余56.7mg于60分钟内静滴），溶栓过程顺利，无出血倾向，监测血压波动于150-165/85-95mmHg。溶栓后30分钟（10:00）查体：左侧上肢肌力较前改善至3级，下肢肌力4级，言语稍清晰，能说短句，NIHSS评分降至5分。为进一步系统治疗，收入病房。发病以来，患者精神紧张，未进食水，未排大小便，睡眠差。

二、既往史

发现高血压病史8年，最高血压180/110mmHg，规律口服苯磺酸氨氯地平片5mgqd，未规律监测血压，近1月未测血压；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍片0.5gtid，空腹血糖控制在7-9mmol/L，餐后2小时血糖10-12mmol/L，未使用胰岛素；否认冠心病、房颤病史；否认肝炎、结核等传染病史；2018年因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好；否认食物、药物过敏史；预防接种史随社会常规。

三、个人史

生于本地，久居未迁；吸烟史30年，20支/日，未戒；饮酒史20年，白酒约100ml/日，近5年减少至50ml/日；从事办公室工作，日常活动量少，喜食咸腻食物（如腌菜、红烧肉），无嗜茶、咖啡习惯；适龄婚育，配偶体健，育1子体健。

四、家族史

父亲65岁因“脑梗死”去世，母亲70岁诊断“2型糖尿病”，健在；否认家族性遗传病史及传染病史。

五、体格检查

T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP160/90mmHg（右上肢）；身高170cm，体重75kg，BMI25.9kg/m2；发育正常，营养中等，急性病容，平车推入病房，神清，查体合作，不完全运动性失语；全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球各向活动自如，无眼震；鼻唇沟左侧浅，右侧对称，口角无歪斜；伸舌左偏，无舌肌萎缩；颈软，无抵抗，颈动脉搏动对称，未闻及血管杂音；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分；双下肢无水肿；神经系统：左侧肢体肌张力稍增高，右侧正常；左侧上肢近端肌力3级，远端2级（不能持筷），下肢近端4级（可抬离床面但不能对抗阻力），远端3级（可平移但不能抬离）；右侧肢体肌力5级；左侧偏身痛觉减退（针刺痛觉左侧较右侧迟钝），关节位置觉、震动觉正常；左侧肱二头肌反射（++），肱三头肌反射（++），桡骨膜反射（++），膝腱反射（++），跟腱反射（++）；右侧各腱反射（++）；左侧巴氏征阳性，右侧阴性；脑膜刺激征阴性。

六、辅助检查

1.急诊头颅CT（2024-03-1509:30）：右侧基底节区未见高密度影，余脑实质未见异常密度灶，脑室系统无扩大，中线结构居中。

2.头颅MRI+DWI（2024-03-1510:45）：右侧基底节区可见片状长T1长T2信号（大小约2.5cm×1.8cm），DWI呈高信号，ADC低信号，符合急性期脑梗死表现；双侧半卵圆中心可见多发斑点状长T2信号，FLAIR高信号，考虑脑白质疏松；脑沟、脑裂稍增宽，脑回稍变窄，提示脑萎缩。

3.颈