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脑梗塞的病历模板

患者张某某，男性，68岁，已婚，退休教师，因“突发左侧肢体无力伴言语含糊4小时”于2023年10月15日14:30由家属搀扶急诊入院。患者家属代述病史，可靠。

现病史：患者今日10:00左右在家中早餐时无明显诱因突然出现左侧上肢持筷不稳，筷子掉落，未予重视；约10分钟后左侧下肢行走时拖地，需扶桌站立，同时出现言语含糊，吐字不清，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无肢体抽搐及意识丧失，无饮水呛咳及吞咽困难。家属发现后立即拨打120，10:30于社区卫生服务中心测血压165/95mmHg，行头颅CT检查未见明显高密度影（外院报告未携带），予阿司匹林肠溶片300mg口服，未行其他处理。症状持续无缓解，12:00由急救车转至我院急诊。急诊查随机血糖7.8mmol/L，血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白135g/L；凝血功能：PT12.3秒，INR1.05，APTT32.5秒；急诊头颅MRI+DWI示：左侧基底节区可见片状T1低信号、T2高信号影，DWI序列呈高信号，考虑急性脑梗死（责任血管考虑左侧大脑中动脉分支）。为进一步治疗收入我科。发病以来，患者精神紧张，未进食，未排二便，睡眠正常（病前）。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，规律口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，未规律监测血压，近1月自测血压波动于140-160/85-95mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，未严格控制饮食，空腹血糖波动于7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖9.0-11.0mmol/L；否认冠心病、慢性支气管炎、肝炎、结核等病史；否认重大手术及外伤史；否认输血史；预防接种史随社会常规。

个人史：生于本地，久居原籍，无疫区居住史；退休前从事教师工作，脑力劳动为主；吸烟史40年，约10支/日，未戒；饮酒史30年，偶饮白酒约50ml/次，未戒；饮食偏咸，喜食腌制食品；无药物及食物过敏史；配偶体健，育有1子1女，均体健。

家族史：父亲65岁因“脑梗死”去世，母亲72岁因“冠心病”去世，否认其他家族性遗传病史。

体格检查（T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP155/90mmHg）：

一般情况：发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，不完全性运动性失语，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官：头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球各向活动自如，无眼震；双侧额纹对称，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌左偏（患者配合度差，仅能部分完成）；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻通气畅，鼻窦区无压痛；口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动对称，未闻及血管杂音；甲状腺无肿大，气管居中。

胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。

脊柱四肢：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；左侧上肢近端肌力3级，远端肌力2级；左侧下肢近端肌力4级，远端肌力3级；右侧肢体肌力5级；左侧肢体肌张力稍增高，右侧肌张力正常；左侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射活跃，右侧对称；左侧巴氏征阳性，右侧阴性；左侧偏身痛觉减退（以肢体远端为著），右侧痛觉正常；指鼻试验（左）欠稳准，跟膝胫试验（左）完成困难，右侧正常。

神经系统：意识清楚，定向力完整（时间、地点、人物定向准确）；计算力减退（100-7=93，93-7=86，86-7=79，79-7=72，72-7=65，仅正确完成前3步）；记忆力检查：近记忆减退（不能回忆2小时前进食内容），远记忆正常（能准确回忆子女出生年份）；脑膜刺激征阴性（颈软，克氏征、布氏征阴性）。

辅助检查（本院急诊2023年10月15日12:30-13:30）：

1.实验室检查：

-血常规：WBC6.8×10?/L，NEUT%65%，RBC4.5×1012/L，HGB135g/L，PLT220×10?/L；

-凝血功能：PT12.3s（对照11-14s），INR1.05，APTT32.5s（对照25-35s），FIB3.2g/L（2-4g/L）；

-血糖：随机血糖7.8mmol/L；

-血脂：总胆固醇5.9mmol/L（＜5.2），甘油三酯1.8mmol/L（＜1.7），LDL-C3.9mmol/L（＜