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脑梗死病人病历模板范文

患者张××，男性，65岁，汉族，退休教师，主因“突发左侧肢体无力伴言语不利5小时”于2023年10月15日10:30由急诊收入神经内科病房。

一、现病史

患者今日（2023年10月15日）晨起6:00左右在家进早餐时，无明显诱因突然出现左侧上肢持筷不稳，食物掉落，随后左侧下肢行走拖拽，无法独立站立；同时家属发现其言语含糊，吐字不清，但能理解他人言语。无头痛、呕吐，无意识丧失、抽搐，无双眼视物模糊、复视，无饮水呛咳、吞咽困难。患者自感症状持续不缓解，且逐渐加重，左侧肢体完全无法抬离床面，遂于7:10由家属拨打120送至我院急诊。急诊查头颅CT（10:00）提示“右侧基底节区未见高密度影，余脑实质未见明显异常”；测随机血糖8.2mmol/L，血压155/98mmHg；急诊予吸氧、心电监护，初步评估NIHSS评分6分（凝视1分，上肢肌力2分，下肢肌力2分，言语1分）。为进一步治疗收入我科。病程中患者精神紧张，未进食水，未排大小便，体重无明显变化。

二、既往史

1.高血压病10年，最高血压160/100mmHg，规律口服苯磺酸氨氯地平片5mgqd，近3月家庭自测血压波动于130-145/85-95mmHg，未规律监测。

2.2型糖尿病5年，平时口服盐酸二甲双胍片0.5gtid，未严格控制饮食，近3月空腹血糖6.5-8.0mmol/L，餐后2小时血糖9.0-11.0mmol/L，未监测糖化血红蛋白。

3.高脂血症3年，未规律服用降脂药物，1月前体检示总胆固醇5.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.9mmol/L。

4.否认冠心病、慢性肾病、慢性阻塞性肺疾病等病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术及外伤史；否认输血史；否认食物及药物过敏史。

三、个人史

生于北京，久居本地，无疫区旅居史；退休前为中学教师，工作期间长期伏案；吸烟史30年，20支/日，未戒；饮酒史30年，白酒约100ml/日，未戒；饮食偏咸，喜食腌制食品；否认冶游史；配偶及子女体健。

四、家族史

父亲68岁因“脑梗死”去世，母亲72岁患“2型糖尿病”，否认其他遗传性疾病及肿瘤家族史。

五、体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP152/96mmHg（右上肢）；发育正常，营养中等，急性病容，平车推入病房，神志清楚，不完全运动性失语（能理解指令，可简单回答“是”“否”，但语句不连贯）；全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球各向活动正常，无眼震；鼻唇沟左侧变浅，口角右偏；伸舌左偏，无舌肌萎缩；颈软，无抵抗，颈动脉搏动对称，未闻及血管杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分；双下肢无水肿；神经系统专科检查：左侧肢体肌力0级（上肢不能抬离床面，下肢不能对抗重力），右侧肢体肌力5级；左侧肌张力略增高（改良Ashworth分级1级），右侧肌张力正常；左侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射活跃（+++），右侧对称（++）；左侧巴宾斯基征（+），右侧（-）；左侧偏身痛觉减退（以肢体远端为著），右侧痛觉正常；脑膜刺激征（-）；指鼻试验（右侧稳准，左侧不能完成）；跟膝胫试验（右侧稳准，左侧不能完成）。

六、辅助检查

1.急诊头颅CT（2023-10-1510:00）：右侧基底节区未见高密度影，脑沟裂稍增宽，脑室系统无扩大，中线结构居中。

2.头颅MRI+DWI（2023-10-1512:30）：右侧基底节区（豆状核、内囊后肢）可见斑片状长T1长T2信号，DWI序列呈高信号（范围约2.5cm×1.8cm），ADC序列低信号；余脑实质未见明显异常信号；MRA示右侧大脑中动脉M1段管腔狭窄（约50%），左侧大脑中动脉及颈内动脉颅内段管壁毛糙，未见明显狭窄。

3.实验室检查（2023-10-1511:00）：血常规：WBC10.2×10?/L，NEUT%78.5%，HGB135g/L，PLT220×10?/L；生化：GLU（空腹）7.8mmol/L，TC5.9mmol/L，LDL-C3.8mmol/L，HDL-C1.1mmol/L，TG1.8mmol/L，肝肾功能、电解质正常；凝血功能：PT12.5s，INR1.05，APTT32.0s，FIB3.5g/L；糖化血红蛋白7.2%；同型半胱氨酸18μmol/L；心肌酶谱、肌钙蛋白I正常；尿常规、粪常规未见异常。

4.颈部血管超声（2023-10-1514:00）：右侧颈内动脉起始段可见混合回声斑