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冠心病完整住院大病历

患者XXX，男性，62岁，汉族，退休教师，现住XX市XX区XX路XX号，于2023年10月15日14:30由急诊收入院，病史由患者本人陈述，可靠程度：可靠。

主诉：发作性胸骨后压榨样疼痛1年，加重伴气促3天。

现病史：患者1年前无明显诱因于登3层楼梯时首次出现胸骨后压榨样疼痛，范围约手掌大小，无放射，伴咽部紧缩感，无恶心、呕吐、冷汗，休息约5分钟后自行缓解，未予重视。此后每于快走（约50米）、饱餐后（进食量较平时增加1/3以上）发作，每月发作2-3次，性质同前，持续时间5-10分钟，含服硝酸甘油（0.5mg舌下）约3分钟缓解，未规律就诊及系统检查。2023年10月12日晨起静息状态下（未活动、未进食）突发胸骨后疼痛，程度较前加重（患者诉“像石头压着”），范围扩大至整个前胸部，伴左肩背部放射痛、明显气促（说话间断）、全身冷汗，无黑朦、晕厥，无咳嗽、咳痰，含服硝酸甘油2片（间隔5分钟）后约15分钟缓解，仍感乏力。10月13日、14日上述症状分别于上午9时、下午4时静息发作，每次持续20-25分钟，含服硝酸甘油效果渐差（缓解时间延长至20分钟以上），伴夜间平卧时气促（需高枕卧位），无阵发性夜间呼吸困难。今日13:00再次发作，持续约30分钟未缓解，急诊查心电图示“Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.15mV，T波倒置”，心肌肌钙蛋白I（cTnI）1.2ng/mL（正常参考值0.04ng/mL），以“冠心病不稳定型心绞痛”收入院。自发病以来，精神、睡眠差（因恐疼痛发作夜间仅睡3-4小时），食欲减退（每日进食量约平时1/2），大小便正常，体重近3月下降约2kg（具体未监测）。

既往史：发现血压升高8年，最高165/100mmHg，未规律服药（偶服“硝苯地平片10mg/次”），未监测血压；发现空腹血糖升高5年（具体数值不详），未控制饮食及用药，未监测血糖；否认慢性支气管炎、肾炎、肝炎等病史；否认重大手术、外伤史；否认输血史；否认药物、食物过敏史。

个人史：出生并长期居住于本地，无疫区居留史；吸烟20年，20支/日，未戒；饮酒史30年，偶饮白酒（约50ml/次），未戒；饮食偏咸（每日盐摄入约10g），喜食动物内脏（每周2-3次）；退休前为教师，工作压力中等，近1年活动量减少（以室内久坐为主）；否认冶游史。

婚育史：25岁结婚，配偶59岁，体健；育有1子，体健；夫妻关系和睦。

家族史：父亲68岁因“心肌梗死”去世，母亲72岁患“2型糖尿病”（现健在）；弟弟58岁“高血压”病史；无其他遗传病史。

体格检查：

T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP155/95mmHg（右上肢），SpO?96%（未吸氧）。

发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，高枕卧位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺底可闻及细湿啰音（范围不超过背部第10肋水平），未闻及干啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，范围约2.5cm2，无震颤及心包摩擦感；心界叩诊向左下扩大（左锁骨中线距前正中线8cm，心左界于左锁骨中线外1cm）；心率88次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音（性质柔和，不传导），各瓣膜听诊区未闻及舒张期杂音及额外心音，未闻及心包摩擦音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿，无杵状指（趾），足背动脉搏动对称（双侧+）。神经系统检查：双侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱反射正常，巴氏征、克氏征阴性。

辅助检查（2023年10月15日急诊）：

-心电图：窦性心律，心率86次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.15mV，T波倒置（深度0.2-0.3mV），V4-V6导联T波低平；

-心肌损伤标志物：cTnI1.2ng/mL（↑），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（↑，正常25U/L）；

-血常规：白细胞7.8×10?/L，中性粒细胞百分比68%，血红蛋白135g/L，血小板210×10?/L；

-生化：空腹血糖7.8mmol/L（↑），总胆固醇5.9mmol/L（↑，正常5.2mmol/L），甘油三酯2.1mmol/L（↑，正常1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.9mmol/L（↑，正常3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.9mmol/L（↓