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死亡病例临床案例讨论及总结报告

病例名称：一例复杂性多器官功能障碍综合征患者死亡病例讨论

讨论时间：[具体日期，例如：某年某月某日]下午[具体时间]

讨论地点：本院内科示教室

主持人：[主任医师姓名]主任医师

参加人员：[相关科室医师姓名及职称，例如：心内科、呼吸科、ICU、肾内科、影像科、检验科等]

病例汇报人：[主管医师姓名]主治医师

记录人：[住院医师姓名]住院医师

一、病例汇报

（一）基本情况

患者，[性别]，[年龄]岁，因“[主要症状，例如：发热伴咳嗽、咳痰X天，加重伴呼吸困难X小时]”于[入院日期]收入我院[科室名称，例如：呼吸与危重症医学科]。

入院主诉：[详细描述主要症状、持续时间、性质、程度及伴随症状]。

既往史：[简要概述重要的既往疾病史，例如：高血压病史X年，最高血压XX/XXmmHg，平素口服XX药物，血压控制尚可/不佳；2型糖尿病史X年，口服XX药物/胰岛素治疗，血糖控制情况；冠心病史X年，曾于X年行PCI治疗（具体部位及支架数目可简述）等]。否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史、婚育史、家族史：[按常规简要记录，无特殊可简述“无特殊”]。

（二）入院查体

T:[体温]℃，P:[脉搏]次/分，R:[呼吸]次/分，BP:[血压]mmHg，SpO2:[血氧饱和度]%（[吸氧方式及流量]下）。

一般情况：[神志状态，例如：神志清，精神萎靡，急性病容，被迫体位]。

皮肤黏膜：[有无皮疹、出血点、黄染，弹性如何]。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：[眼睑、结膜、巩膜、瞳孔、耳鼻咽喉等情况]。

颈部：[颈静脉充盈情况，有无抵抗，甲状腺情况]。

胸部：

肺脏：视诊：[呼吸动度]；触诊：[语颤]；叩诊：[叩诊音]；听诊：[呼吸音，有无干湿性啰音、胸膜摩擦音，具体部位及范围]。

心脏：视诊：[心尖搏动位置及范围]；触诊：[心尖搏动性质，有无震颤]；叩诊：[心界大小]；听诊：HR[心率]次/分，律[齐/不齐]，各瓣膜听诊区有无病理性杂音，额外心音。

腹部：[腹平坦/膨隆，有无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及/具体大小，移动性浊音，肠鸣音情况]。

脊柱四肢：[脊柱生理弯曲，有无畸形、压痛，四肢关节有无红肿、畸形，活动度，双下肢有无水肿，肌力肌张力情况]。

神经系统：[生理反射存在，病理反射未引出/引出情况]。

（三）辅助检查

1.实验室检查：

血常规：WBC[白细胞计数]×10^9/L，N%[中性粒细胞百分比]%，Hb[血红蛋白]g/L，PLT[血小板计数]×10^9/L。

生化全项：ALT[谷丙转氨酶]U/L，AST[谷草转氨酶]U/L，TBIL[总胆红素]μmol/L，DBIL[直接胆红素]μmol/L，BUN[尿素氮]mmol/L，Cr[肌酐]μmol/L，K+[血钾]mmol/L，Na+[血钠]mmol/L，Cl-[血氯]mmol/L，Glu[血糖]mmol/L，乳酸[乳酸值]mmol/L，白蛋白[白蛋白值]g/L。

凝血功能：PT[凝血酶原时间]s，INR[国际标准化比值]，APTT[活化部分凝血活酶时间]s，FIB[纤维蛋白原]g/L，D-二聚体[D-二聚体值]mg/LFEU。

感染标志物：PCT[降钙素原]ng/ml，CRP[C反应蛋白]mg/L。

动脉血气分析（[吸氧条件]）：pH[pH值]，PaCO2[二氧化碳分压]mmHg，PaO2[氧分压]mmHg，HCO3-[碳酸氢根]mmol/L，BE[剩余碱]mmol/L。

[其他相关检查，如心肌酶谱、BNP、特定病原体检测等]。

2.影像学检查：

胸部X线/CT：[详细描述肺部影像学表现，如双肺多发斑片状、磨玻璃影，实变影，累及范围，有无胸腔积液、气胸等]。

[其他相关影像学检查，如心电图、心脏超声、腹部超声/CT等，简述主要阳性发现]。

3.其他检查：[如心电图、超声等，简述结果]。

（四）入院诊断及诊断依据

入院初步诊断：

1.[主要诊断，例如：重症肺炎（社区获得性/医院获得性）]

2.[并发症，例如：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）]

3.[器官功能障碍，例如：感染性休克，急性肾损伤（AKI），代谢性酸中毒，凝血功能障碍]

4.[基础疾病，例如：2型糖尿病，高血压病3级（很高危组），冠状动脉粥样硬化性心脏病]

5.[其他并存疾病或并发症]

诊断依据：[简要结合病史、症状、体征及辅助检查结果，说明诊断依据]。

（五）病情演变与主要诊疗经过

患者入院后，立即予[监护措施，如心电监护、吸氧/无创呼吸机辅助通气/气管插管有创呼吸机辅助通气]，完善相关检查。

[按时间