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(完整word版)急性支气管炎病历模板

一、一般信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（可靠）

联系方式：[电话号码]

家庭住址：[详细住址]

二、主诉

咳嗽、咳痰伴发热[X]天。

三、现病史

患者于[具体日期]无明显诱因下出现咳嗽，初起为刺激性干咳，程度较轻，未予重视及特殊处理。随后咳嗽逐渐加重，伴有咳痰，痰液为白色黏痰，量不多，不易咳出。约[具体时间]后，患者自觉发热，体温最高达[具体体温]℃，无明显规律性，无畏寒、寒战，伴轻度头痛、全身酸痛、乏力，无胸痛、咯血，无气促、呼吸困难，无腹痛、腹泻等不适。

患者曾自行服用“感冒药”（具体药物不详），症状无明显缓解。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“急性支气管炎”收入院。自发病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史按计划进行。

五、个人史

生于原籍，无长期外地居住史，无疫水接触史，无放射性物质及毒物接触史。生活规律，吸烟[X]年，平均[X]支/天，偶尔饮酒，量不多。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健，育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

（一）生命体征

体温：[具体体温]℃，脉搏：[具体脉搏]次/分，呼吸：[具体呼吸]次/分，血压：[具体血压]mmHg。

（二）一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

（三）皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

（四）头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。

（五）颈部

颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

（六）胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，无胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音增粗，可闻及散在干、湿性啰音，以两下肺明显。

（七）心脏

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间]肋间锁骨中线内[具体数值]cm处，无震颤，心界不大，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

（八）腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。

（九）脊柱四肢

脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛及活动障碍，双下肢无水肿。

（十）神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、实验室及辅助检查

（一）血常规

白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，淋巴细胞百分比[具体百分比]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L。

（二）C反应蛋白

[具体数值]mg/L。

（三）降钙素原

[具体数值]ng/ml。

（四）痰涂片及培养

涂片可见少量白细胞，培养结果未回报。

（五）胸部X线

两肺纹理增粗、紊乱，未见明显实质性病变。

（六）心电图

窦性心律，正常心电图。

十、初步诊断

急性支气管炎

十一、诊断依据

（一）症状

咳嗽、咳痰伴发热，咳嗽初为干咳，后有白色黏痰，伴有全身不适症状。

（二）体征

双肺呼吸音增粗，可闻及散在干、湿性啰音。

（三）实验室及辅助检查

血常规提示白细胞及中性粒细胞可升高，C反应蛋白、降钙素原可不同程度升高，胸部X线显示两肺纹理增粗、紊乱。

十二、鉴别诊断

（一）流行性感冒

起病急骤，全身症状明显，如高热、头痛、全身酸痛等，上呼吸道卡他症状相对较轻，病毒分离和血清学检查可确诊，本患者全身症状相对较轻，且无明确的流感接触史，故可基本排除。

（二）肺炎

肺炎患者咳嗽、咳痰症状常较严重，可伴有胸痛、气促等症状，肺部可闻及固定的湿性啰音，胸部X线可见片状、斑片状浸润阴影等实质性病变，本患者胸部X线未见明显实质性病变，故可与之鉴别。

（三）咳嗽变异性哮喘

以刺激性干咳为主要表现，通常咳嗽比较剧烈，夜间及凌晨咳嗽明显，无发热等感染症状，支气管激发试验或舒张试验阳性有助于诊断，本患者有发热、咳痰等表现，暂不考虑该病，但需进一步观察病情变化。

（四）肺结核

常有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状，咳嗽、咳痰可持续较长时间，部分患者可伴有咯血，痰中可找到结核菌，胸部X线多有特征性表现，本患者无典型的结核中毒症状，胸部X线未见结核病灶，故可排除。

十三、诊疗