重庆市轨道交通安全保护区内一般风险项目保护方案、作业保护方案措施表、专项备案登记表.docxVIP

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附件一

重庆市轨道交通安全保护区内一般风险项目保护方案措施表

项目名称：

建设单位（公章）：

建设单位项目负责人：

施工单位（公章）：

施工单位项目负责人：

编制时间：年月日

重庆市轨道交通建设办公室监制

（2025年版）

一般风险项目保护方案措施表

编号：

项目名称

建设单位

勘察单位

设计单位

施工单位

监理单位

工程基本信息

工程性质：□新建□改建□扩建

所在辖区

工程地址：

拟开竣工时间

项目类别（可多选）：房屋建筑□道路□铁路□桥梁□隧道□港口□

管线□园林绿化□其他□

所属行业：经济信息□规划自然资源□生态环境□住房城乡建设□城市管理□

交通运输□水利□能源□通信管理□其他□

工程监管信息

市级□区级□

行业主管部门

工程监督机构

轨道交通概况

轨道交通线（运营□在建□规划□）

车站□区间□车场/车辆段□其它：

轨道结构:暗挖□明挖□高架□地面结构□其它：

轨道交通线（运营□在建□规划□）

车站□区间□车场/车辆段□其它：

轨道结构:暗挖□明挖□高架□地面结构□其它：

………

与轨道交通关系

与轨道交通线路相对位置关系：临近□上跨□下穿□并线□其它：

与轨道设计专篇书面意见一致：是□否□

外部作业影响等级（最高）：二级□三级□四级□

与轨道交通建（构）筑物结构外边线最小水平净距约米；

与轨道交通建（构）筑物结构顶面（或底面）最小竖向净距约米。

安全保护区内施工遵守事项

振动/冲击（规划线路不需勾选）：

保护区外爆破传递至轨道设施振速小于1.5cm/s

同意□

保护区内不得爆破施工

同意□

不得强夯施工

同意□

不得采用其它引起轨道振动的施工

同意□

不得机械钻孔、机械冲孔

同意□

临时加载/卸载（规划线路不需勾选）：

轨道结构上临时堆填荷载累计不得大于20KPa

同意□

轨道结构上方临时挖土卸荷载累计不得大于20KPa

同意□

脚手架荷载扩散至轨道交通结构上累计不得大于20KPa

同意□

临时进出场道路荷载不得扩散至轨道结构上

同意□

其它施工措施导致轨道交通临时加载/卸载累计值不得大于20KPa

同意□

防排水措施（规划线路选择勾选）：

不得导致高架区间墩柱周边积水

同意□

桩孔/钻探孔开挖后应采取封闭措施

同意□

基坑开挖后应立即采取封闭措施

同意□

基坑坑底/坡脚应采取防排水措施

同意□

不得采用其它导致保护区内积水的施工方式

同意□

碰撞/侵限（规划线路选择勾选）：

锚杆、锚索、土钉与轨道结构净距不得小于6米

同意□

轨道墩柱结构设置防撞栏杆等级高于SS

同意□

钻探孔与轨道结构水平距离不得小于3米

同意□

塔吊悬臂与高架区间的结构的净距不得小于6米

同意□

临时放坡不得导致轨道地下结构外露

同意□

不得采用其它可能导致侵入轨道限界的施工方式

同意□

不得采用其它影响轨道交通安全的施工方式：同意□（规划线路不需勾选）

安全保护区内施工类型、工艺工法

该建设项目施工类型包含（可多选）□拆卸、□场平、□基坑、□边坡支护、□暗挖、□基础、□主体结构、□钻探、□降水、其它：（可增减），各类施工拟采用的工艺工法以及轨道安全保护措施如下：

（篇幅受限的，可另附附件）

建设单位

工作联系人

职务

联系电话

我单位郑重承诺：所申报的工程建设信息完善、真实有效，建设过程中认真履行轨道交通安全保护法定义务，依法承担建设管理安全首要责任，严格按照轨道设计专篇书面意见和以上轨道交通保护方案措施执行，按照相关法律法规要求以及合同约定对各参建单位严格履约管理，切实落实轨道交通安全保护各项措施，自觉接受安全保护区的管理和巡查，确保轨道交通设施安全和安全运行不受建设施工作业侵害。若后续增加其他施工作业类型，将按相关程序重新报审。

项目负责人（签字）：单位名称（盖章）：