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种植牙的合同(标准版)
甲方:__________________
乙方:__________________
在自愿平等的基础上,根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国消费者权益保护法》等相关法律法规,就乙方向甲方提供种植牙医疗服务事宜协商一致,订立合同如下:
一、服务内容
乙方向甲方提供种植牙医疗服务,包括但不限于术前检查、方案设计、种植体植入、牙冠修复等全部或部分环节。乙方应确保具备实施种植牙医疗服务的合法资质,并配备具备相应执业资格的医师和专业的医疗团队。乙方应向甲方提供详细的种植牙服务流程说明、费用明细、预期效果及可能存在的风险告知,并确保医疗操作符合国家医疗技术规范和行业标准。甲方有权了解并查阅乙方的医疗机构执业许可证、医师执业资格证书等相关资质证明文件。
二、服务方式
1、服务地点:__________________。
2、服务项目:甲方选择的种植牙具体项目包括但不限于术前口腔检查、影像学检查(如X光片、CT等)、种植方案设计、种植体植入手术、基台连接、牙冠制作与佩戴等。具体服务项目以双方确认的《种植牙服务项目清单》为准。
3、服务期限:乙方承诺在甲方完成所有必要的术前准备后,于____年____月____日起开始实施种植牙手术,预计总服务周期为____天/月,具体时间安排由双方根据实际情况协商确定。
4、医师安排:乙方应为甲方指定具备种植牙专业资质的医师进行诊疗,并在手术过程中由该医师或其授权的同一级别医师亲自操作。乙方应提前向甲方告知主刀医师的资质信息及成功案例。
5、医疗材料:乙方承诺使用符合国家标准、具有合法来源证明的种植体、基台、牙冠等医疗材料,并提供相关材料的合格证明。甲方对医疗材料有疑问的,有权要求乙方予以解释和提供证明文件。
三、双方权利义务
(一)甲方的权利和义务
1、甲方应向乙方提供真实、完整的个人健康信息及病史,并配合乙方进行必要的检查和诊断。
2、甲方应遵守乙方的医疗场所规章制度,配合医师进行诊疗,并对医疗人员进行必要的配合。
3、甲方有权了解种植牙服务的全过程,对乙方提供的服务内容、费用、风险等有疑问的,有权要求乙方进行解释说明。
4、甲方应按合同约定支付服务费用,如需增加服务项目或调整服务方案,应与乙方协商一致并签订补充协议。
5、甲方应爱护医疗场所的设施设备,如有损坏应承担相应的赔偿责任。
(二)乙方的权利和义务
1、乙方应确保具备实施种植牙医疗服务的合法资质,并配备具备相应执业资格和经验的医师及专业的医疗团队。
2、乙方应严格按照国家医疗技术规范和行业标准为甲方提供种植牙医疗服务,确保医疗质量和安全。
3、乙方应尊重甲方的知情权和选择权,在提供服务前向甲方充分告知服务内容、费用、风险、预期效果等信息,并取得甲方的书面同意。
4、乙方应保护甲方的个人隐私和医疗信息,未经甲方同意不得向他人泄露。
5、乙方应妥善保管甲方的医疗记录和相关的医疗文件,并在服务完成后向甲方提供完整的医疗文书资料。
6、乙方应建立健全医疗纠纷处理机制,如发生医疗纠纷,应积极配合相关部门进行调查处理。
四、服务费用及支付方式
1、种植牙服务费用总额为人民币_______元(大写:__________________元整),该费用包括但不限于术前检查费、种植体费、基台费、牙冠费、手术费、麻醉费、检查费等全部或部分费用,具体费用明细以双方确认的《种植牙服务项目清单》为准。
2、支付方式:甲方应按以下方式支付服务费用:
(1)合同签订时,支付总费用的____%作为预付款,金额为人民币_______元(大写:__________________元整);
(2)种植体植入手术当天,支付剩余款项的____%作为进度款,金额为人民币_______元(大写:__________________元整);
(3)牙冠佩戴完成并经甲方确认后,支付剩余款项的____%作为尾款,金额为人民币_______元(大写:__________________元整)。
3、乙方应在收到甲方款项后向其开具合法的发票。甲方如需报销,应提供符合报销规定的发票及相关证明文件。
五、违约责任
1、若乙方未按合同约定提供服务或服务质量不符合约定标准,甲方有权要求乙方采取补救措施,并有权要求减免相应的服务费用。若乙方拒绝补救或补救后仍不符合约定标准,甲方有权解除合同并要求乙方退还已支付的服务费用,并赔偿由此造成的损失。
2、若甲方未按合同约定支付服务费用,乙方有权要求甲方支付逾期付款违约金,违约金按逾期金额的____%/日计算,逾期超过____天的,乙方有权解除合同并要求甲方支付全部服务费用及违约金。
3、因乙方医疗人员的故意或重大过失导致甲方健康受损或产生其他损失的,乙方应承担全部赔偿责任。如发生此种情况,甲方有权提前____天以书面形式通知乙方解除
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