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2型糖尿病伴高危因素临床路径(荐)

一、适用对象

第一诊断为2型糖尿病（ICD10：E11.9）且伴有高危因素的患者。高危因素包括但不限于：年龄≥65岁、高血压、血脂异常、蛋白尿、心血管疾病家族史、肥胖（BMI≥28kg/m2）、吸烟等。

二、诊断依据

根据《中国2型糖尿病防治指南（最新版）》，典型的糖尿病症状（多饮、多食、多尿、体重减轻）加上随机血糖≥11.1mmol/L，或空腹血糖≥7.0mmol/L，或葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L；无典型糖尿病症状者，需改日复查确认。同时评估患者存在上述高危因素中的一项或多项。

三、治疗方案的选择

1.生活方式干预

饮食：控制总热量摄入，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例。碳水化合物占总热量的50%65%，蛋白质占15%20%，脂肪占20%30%。增加膳食纤维摄入，多吃蔬菜、水果、全谷物等。

运动：每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，也可适当进行抗阻运动，如举重、俯卧撑等。

2.药物治疗

口服降糖药：根据患者具体情况选择，如二甲双胍、磺脲类、格列奈类、α糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、DPP4抑制剂等。

胰岛素治疗：对于口服降糖药效果不佳或存在严重并发症的患者，可考虑胰岛素治疗。

3.控制其他高危因素

血压控制：目标血压一般为＜130/80mmHg，可选用ACEI、ARB、CCB、利尿剂等降压药物。

血脂控制：目标LDLC＜2.6mmol/L，可使用他汀类药物。

抗血小板治疗：对于心血管疾病高危患者，可使用阿司匹林进行一级预防。

四、标准住院日

一般为714天。

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合2型糖尿病伴高危因素诊断标准。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

六、住院期间检查项目

1.必需的检查项目

实验室检查：血常规、尿常规、粪便常规、肝肾功能、血脂、血糖（空腹、餐后2小时）、糖化血红蛋白、电解质、凝血功能、尿微量白蛋白/肌酐比值。

心电图：了解心脏电活动情况，排查心律失常等疾病。

眼底检查：评估糖尿病视网膜病变情况。

足部检查：检查有无足部溃疡、感觉减退等糖尿病足相关表现。

2.根据患者情况可选择的检查项目

动态血糖监测：了解患者血糖波动情况。

心脏超声：评估心脏结构和功能。

颈动脉超声：检查有无颈动脉斑块。

下肢血管超声：排查下肢血管病变。

七、治疗方案与药物选择

1.血糖控制

初诊患者：若血糖轻度升高，可先给予生活方式干预，观察23个月，若血糖仍不达标，开始药物治疗。一般首选二甲双胍，若无禁忌证，应一直保留在治疗方案中。

已使用口服降糖药血糖控制不佳患者：可调整药物剂量或联合使用其他作用机制不同的口服降糖药，如二甲双胍联合磺脲类、α糖苷酶抑制剂等。若联合治疗血糖仍不达标，可加用胰岛素治疗。

2.血压控制

血压在130139/8089mmHg的患者，可先进行生活方式干预3个月，若血压仍不达标，开始药物治疗。

血压≥140/90mmHg的患者，应立即开始药物治疗。优先选择ACEI或ARB，若单一药物控制不佳，可联合CCB、利尿剂等。

3.血脂控制

所有患者均应进行生活方式干预，若LDLC未达标，应使用他汀类药物。

对于极高危患者，可考虑联合使用依折麦布等药物进一步降低LDLC水平。

4.抗血小板治疗

年龄≥50岁且合并至少一项其他心血管危险因素（如高血压、血脂异常、吸烟等）的患者，若无禁忌证，可使用阿司匹林75100mg/d进行一级预防。

八、出院标准

1.血糖控制基本达标，空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L，糖化血红蛋白＜7.0%。

2.血压、血脂控制在目标范围内。

3.无严重并发症或并发症得到有效控制。

4.患者或家属掌握糖尿病自我管理知识和技能。

九、变异及原因分析

1.病情复杂，出现严重并发症，如糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征等，需要延长住院时间，增加治疗费用。

2.患者对治疗方案依从性差，导致血糖、血压、血脂控制不佳，影响出院时间。

3.出现药物不良反应，需要调整治疗方案。

十、常见问题及解答

1.问：2型糖尿病伴高危因素患者饮食上有哪些特别注意事项？

答：除了控制总热量、合理分配三大营养素比例外，要严格限制高糖、高脂肪、高盐食物的摄入。如糖果、油炸食品、腌制食品等。同时，要注意饮