痛风临床诊疗路径与表单标准模板.docxVIP

痛风临床诊疗路径与表单标准模板

引言

痛风作为一种常见的晶体性关节炎，其发病率在全球范围内呈上升趋势，给患者健康及社会医疗资源带来显著负担。规范化的临床诊疗路径是保障医疗质量、优化医疗流程、提高患者满意度的关键。本路径与表单模板旨在为临床医师提供一套系统、实用的痛风诊疗框架，涵盖从疑似病例识别、确诊、病情评估到治疗方案选择、患者教育及长期随访的全过程，以期促进痛风诊疗的同质化与精准化。

一、痛风的诊断与评估

（一）疑似病例的识别

临床接诊时，对于存在以下情况者应考虑痛风可能：

1.急性发作的单关节炎，尤其是第一跖趾关节、踝关节或膝关节，表现为红、肿、热、痛，症状常在夜间或清晨突然发作，数小时内达到高峰。

2.既往有类似发作史，发作间期无明显症状。

3.存在高尿酸血症病史，或有痛风家族史。

4.关节液穿刺可见尿酸盐结晶（金标准），或双能CT、超声检查发现尿酸盐沉积证据。

（二）诊断标准

目前临床广泛采用ACR/EULAR2015年痛风分类标准，该标准基于临床、实验室及影像学表现进行积分，总得分≥8分可确诊痛风。其核心要素包括：

*临床症状：急性发作的特点、部位、频率等。

*实验室检查：血尿酸水平（注意在急性发作期可能正常）。

*影像学证据：双能CT显示尿酸盐结晶沉积，超声检查发现“双轨征”或关节内痛风石，X线片可见特征性骨质破坏（如穿凿样改变）。

*关节液检查：显微镜下发现针形或杆状尿酸盐单钠结晶是诊断金标准。

（三）病情评估

确诊痛风后，需对患者进行全面评估，以指导治疗策略的制定：

1.疾病分期：明确处于急性发作期、间歇期还是慢性期（痛风石形成期）。

2.血尿酸水平：测定基础血尿酸水平，作为降尿酸治疗的基线。

3.痛风石情况：检查是否存在皮下或关节内痛风石，评估其大小与数量。

4.关节受累情况：通过体格检查及影像学评估关节破坏程度、有无畸形及活动受限。

5.合并症与并发症：重点筛查高血压、高脂血症、2型糖尿病、肥胖症、代谢综合征、慢性肾脏病、心血管疾病等。

6.生活方式与危险因素：评估饮食结构（高嘌呤食物摄入情况）、饮酒习惯、运动情况、体重指数、有无服用可能升高血尿酸的药物等。

7.患者依从性与认知水平：了解患者对疾病的认知程度、既往治疗情况及依从性。

【表单模板：痛风患者综合评估表】

（内容应包含：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查（重点关节）、实验室检查（血尿酸、肝肾功能、血脂、血糖等）、影像学检查结果、合并症/并发症、病情分期、危险分层等栏目。）

二、痛风的治疗策略

（一）治疗目标

1.急性发作期：快速缓解疼痛、肿胀等急性炎症症状。

2.间歇期与慢性期：长期控制血尿酸水平在目标值以下（一般患者360μmol/L，有痛风石或慢性痛风性关节炎者300μmol/L），预防急性发作，溶解痛风石，保护关节及肾脏功能，改善患者生活质量。

（二）急性发作期的治疗

治疗原则：尽早用药，足量、足疗程治疗。

1.非甾体抗炎药（NSAIDs）：为急性发作期一线用药。选择对胃肠道、心血管及肾脏影响较小的药物，注意剂量与疗程，避免两种NSAIDs联用。有禁忌证者慎用。

2.秋水仙碱：应在发作后尽早使用，小剂量疗法（如首剂1mg，1小时后0.5mg，12小时后按需0.5mgqd或bid）可有效缓解症状，并减少不良反应。肾功能不全患者需调整剂量。

3.糖皮质激素：用于NSAIDs和秋水仙碱疗效不佳或禁忌的患者，尤其是老年患者、肾功能不全者。可口服、肌内注射或关节腔内注射（单关节受累时）。全身用药时应注意短期使用，避免快速减量以防反跳。

4.其他：急性发作期应卧床休息，抬高患肢，避免负重。局部可予冷敷。

（三）间歇期与慢性期的治疗（降尿酸治疗，ULT）

1.治疗指征：

*临床确诊的痛风发作≥2次；

*痛风发作1次，但合并以下情况之一：有痛风石、尿酸盐性关节病、尿酸性肾结石、慢性肾脏病（CKD）≥2期、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂异常、冠心病、卒中、心力衰竭或发病年龄40岁。

*无症状高尿酸血症患者，若血尿酸≥540μmol/L，或血尿酸≥480μmol/L且合并上述心血管危险因素或CKD≥2期，也应考虑启动降尿酸治疗。

2.降尿酸药物选择：

*抑制尿酸生成药物：

*别嘌醇：一线药物，从小剂量开始（如100mg/d），逐渐递增，根据血尿酸水平调整剂量。HLA-B*5801基因阳性者禁用，亚裔人群用药前建议进行基因筛查。

*非布司他：适用于别嘌醇过敏或不耐受、肾功能不全患者。起始剂量通常为20mg/d或40mg/d，根据血尿酸水平调整。注意心血管事件风险（尤其高剂量时）。

*促进尿酸