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专题分析

城乡居民医保普通门诊统筹政策分析

张加敏1，2朱晓丽2，3代涛3

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（北京协和医学院北京100730；中国医学科学院医学信息研究所北京100020；中国医学科学院卫生政策与管

理研究中心北京100020）

【摘要】随着城乡居民门诊就医需求的快速增长，门诊统筹制度应运而生。本研究通过对全国31个省份部分地区的政策

文件进行分析，系统归纳总结了门诊统筹的筹资机制、保障水平和医疗服务管理制度等方面的特点。结果显示，筹资方

式主要分为是否单独筹资和不同的基金管理方式，保障水平在起付标准、报销比例及最高支付限额等方面存在地区差

异。尽管部分地区已取消单次限额，提高了居民的医疗可及性，但总体保障水平仍较低，地区间差异较大。此外，门诊统

筹以基层为重点的政策设计有待明晰，各地在服务管理上缺乏有效衔接。鉴于此，为有效提升城乡居民医保门诊保障

水平，建议加强政策间的衔接、优化医疗资源配置，并鼓励基层医疗服务发展，以改善参保居民的就医体验。

【关键词】城乡居民基本医保；门诊政策；门诊统筹

【中图分类号】F840.684C913.7【文献标识码】A【文章编号】1674-3830（2025）3-13-6

doi:10.19546/j.issn.1674-3830.2025.3.002

为进一步强化基本医保互助共筹政策，为后续政策的推进奠定了出全面取消家庭账户，推动门诊统

济、责任共担机制，提高医保基金使基础。2016年，国务院发布《关于整筹的进一步建设，提高医保基金使

用效率，我国政府在政策层面持续合城乡居民基本医疗保险制度的意用效率。2024年，国务院办公厅印发

发力，致力于推动并逐步完善医保见》（国发〔2016〕3号），强调要“进《关于健全基本医疗保险参保长效

门诊统筹制度。一步完善门诊统筹，逐步提高门诊机制的指导意见》（国办发〔2024〕38

2009年，人社部印发《关于开展保障水平”，为城乡居民医保门诊统号），明确了“可根据经济社会发展

城镇居民基本医疗保险门诊统筹的筹的发展指明了方向。2019年，国家水平和医保基金承受能力，稳步提

指导意见》（人社部发〔2009〕66号），医疗保障局、财政部发布《关于做好升基本医保门诊保障水平，有条件

明确要求充分利用基层医疗卫生机2019年城乡居民基本医疗保障工作的地区可将居民医保年度新增筹资

构服务，逐步开展居民医保门诊统的通知》（医保发〔2019〕30号），提的一定比例用于加强门诊保障”，为

提升城乡居民医保门诊保障水平提

供了具体的政策指引。这些政策的

【收稿日期】2025-2-17

【通讯作者】代涛，中国医学科学院卫生政策与管理研究中心研究员，E-mail:dai.tao@。相继出台，体现了国家层面对城乡

【基金项目】首都医科大学国家医疗保障研究院开放性课题“基于国内外实践的医保统筹层次研

究”（YB2023B05）。居民医保门诊统筹制度建设的高度

《中国医疗保险》2025.313

专题分析

重视和持续推进的决心。障水平、门诊医疗服务管理等方面存在差异，普通门诊统筹在起付标

国家医保局发布的《2023年全进行梳理并总结，了解目前政策的