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中西医结合心理护理查房记录

一、疾病介绍

抑郁症是一种以显著而持久的心境低落为主要临床特征的常见心理障碍，患者常常伴有兴趣减退、精力不足、自责自罪等症状，严重者甚至会出现自杀念头和行为。

在中医理论中，抑郁症的发生多与情志失调密切相关。长期情志不畅会导致肝气郁结，肝气郁结进一步会影响脾的运化功能，出现食欲不振、腹胀等症状；还会耗伤心神，导致心神不宁、失眠多梦等表现。此外，中医认为抑郁症的发生也与气血不足、肾精亏虚等因素有关，气血不足不能濡养心神，肾精亏虚不能滋养脑髓，都可能引发或加重抑郁症状。

西医方面，其病因较为复杂，涉及神经生化因素、遗传因素以及心理社会因素。神经生化因素中，5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺等神经递质的失衡被认为是导致抑郁症的重要原因，这些神经递质的功能异常会影响情绪调节。遗传因素方面，家族中有抑郁症患者的人，其患病风险较普通人群更高。心理社会因素包括重大生活事件（如亲人离世、婚姻破裂等）、长期的工作压力、不良的人际关系等，这些因素都可能诱发或加重抑郁症。

在治疗上，中医常采用辨证论治的方法，根据不同的证型选用相应的治法，如疏肝解郁、健脾养心、益气补血、补肾填精等，常用的方剂有柴胡疏肝散、归脾汤、八珍汤、六味地黄丸等，同时还可配合针灸、推拿等疗法。西医则以药物治疗结合心理治疗为主，药物治疗常用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂等，心理治疗包括支持性心理治疗、认知行为治疗、人际关系治疗等。

二、病史简介

患者张某，男，48岁，已婚，某企业中层管理人员。

患者于10个月前，因公司重大项目失败，自身承担较大责任，开始出现情绪低落。起初表现为对工作失去热情，开会时不愿发言，对以往热衷的钓鱼活动也提不起兴趣。随着时间推移，情绪低落程度逐渐加重，常常独自坐在办公室发呆，同事与其交流时反应迟缓，眼神躲闪。

夜间入睡困难，入睡时间需1-2小时，且睡眠浅，易醒，平均每晚醒来3-4次，醒来后难以再次入睡，清晨起床时感觉疲惫不堪，无精打采。食欲明显减退，以往每餐能吃两碗米饭，现在仅能吃小半碗，且对油腻食物感到厌恶，3个月内体重下降了8公斤。

患者曾在当地医院就诊，进行了头颅CT检查，结果未见明显异常；甲状腺功能检查显示各项指标均在正常范围内。被诊断为抑郁症，给予舍曲林（50mg/日）口服治疗，服药1个月后，患者自觉情绪略有改善，但睡眠和食欲问题无明显好转，且出现轻微的恶心、头晕等不良反应，自行将药物剂量减至25mg/日，之后症状再次加重。

近1个月来，患者出现自责自罪感，认为项目失败全是自己的错，给公司造成了巨大损失，对不起领导和同事，有时甚至会出现“活着没意思”的想法，但无具体自杀计划。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“抑郁症”收入院。

三、护理评估

（一）心理评估

采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）进行评估，患者得分30分，属于重度抑郁。

采用焦虑自评量表（SAS）评估，得分65分，存在中度焦虑症状。

与患者沟通交流时，患者语速缓慢，语调低沉，表达内容多为负面情绪，如“我没用”“我对不起大家”等，对未来感到悲观绝望，缺乏信心。

（二）身体评估

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/90mmHg。

身高175cm，体重60kg，体质指数（BMI）为19.6，低于正常范围（18.5-23.9）。

皮肤弹性稍差，眼窝略凹陷，提示存在轻度脱水迹象。

心肺听诊未见明显异常，腹部平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。

血常规检查：血红蛋白120g/L，红细胞计数4.0×1012/L，白细胞计数5.5×10?/L，血小板计数200×10?/L，各项指标基本正常。

肝肾功能检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，肌酐70μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，均在正常范围内。

（三）中医辨证评估

患者面色晦暗，情绪低落，善太息，胸胁胀闷，食欲不振，腹胀，大便溏薄，舌淡苔白腻，脉弦细。辨证为肝郁脾虚证。

四、护理问题

情绪低落：与患者对自身过错的过度自责、神经递质失衡、肝气郁结有关，表现为情绪悲观、自责自罪。

睡眠障碍：与情绪困扰、神经调节紊乱相关，表现为入睡困难、睡眠浅、易醒。

营养失调（低于机体需要量）：与食欲减退、脾胃运化功能失常有关，表现为体重下降、BMI低于正常范围。

焦虑：与疾病预后不确定、工作压力残留有关，表现为SAS得分较高、情绪紧张。

潜在自杀风险：与重度抑郁状态、自责自罪感有关。

五、护理措施

（一）心理护理

支持性心理治疗：每周与患者进行3次，每次30-40分钟的单独交流。耐心倾听患者的倾诉，给予理解和共情，肯定患者在工作中的努力