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2025年心理咨询机构服务协议

甲方（心理咨询机构）：[机构法定全称]

统一社会信用代码：[机构统一社会信用代码]

注册地址：[机构注册地址]

联系电话：[机构联系电话]

法定代表人/负责人：[机构法定代表人或负责人姓名]

乙方（寻求心理咨询服务人员）：[乙方姓名]

身份证号/统一社会信用代码：[乙方身份证号/统一社会信用代码]

联系地址：[乙方联系地址]

联系电话：[乙方联系电话]

（若乙方为未成年人或限制民事行为能力人，需注明其监护人信息：监护人姓名，身份证号，联系地址，联系电话。并增加条款：乙方监护人对本协议内容已阅读并理解，同意乙方作为服务对象接受甲方提供的心理咨询服务，并承担乙方在服务期间产生的相关费用及履行相关义务。）

鉴于甲方依法设立并拥有提供心理咨询服务的资质，乙方希望接受甲方的心理咨询服务，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议，以资共同遵守。

第一条服务内容与方式

1.1甲方同意为乙方提供[具体咨询服务类型，如：个体心理咨询服务]，服务内容主要包括[简要描述服务内容，如：情绪管理、压力应对、人际关系改善等]。

1.2服务方式为[选择线上或线下，如：线下面对面咨询]。

1.3服务地点：[线下咨询的具体地址]或[线上咨询服务的平台名称及访问方式]。

1.4服务频率：[如：每周一次]。

1.5单次服务时长：[如：50分钟]。

1.6服务期限：本协议自双方签字或盖章之日起生效，有效期为[选择：固定期限，如：六个月/一年]或[不定期服务，直至乙方提出终止或双方协商一致终止，但需遵守本协议其他条款]。

1.7初步评估：甲方将在正式开始咨询前对乙方进行初步评估，以了解乙方情况并判断服务适宜性。评估过程视为本协议服务的一部分，评估费用[是否包含在总费用内，或另行约定]。

第二条服务费用与支付

2.1本协议项下的服务费用标准为：[明确列出各项服务的单价或总费用，如：单次咨询费用为人民币XX元，总服务次数为X次，总费用为人民币XX元]。

2.2费用支付方式：乙方选择以下第[X]种方式支付服务费用：

(1)预付：乙方应于本协议签订之日起X日内，向甲方支付人民币XX元作为预付款。

(2)按次支付：乙方应在每次咨询结束后X日内，向甲方支付当次咨询费用。

(3)按周期支付：乙方应在每个服务周期结束后X日内，向甲方支付该周期内的咨询费用。

2.3支付账户：乙方应将服务费用支付至甲方指定的以下账户：

开户行：[甲方开户行名称]

账户名：[甲方账户名]

账号：[甲方账号]

2.4逾期支付：若乙方未能按约定时间支付服务费用，每逾期一日，应按逾期支付金额的千分之X向甲方支付违约金。逾期超过X日，甲方有权暂停提供服务直至费用付清，且乙方仍需支付所有应付费用及违约金。

2.5费用减免：[如有减免情况，明确减免条件，如：乙方为低保户可申请X%减免，需提供相关证明]。

第三条保密条款

3.1甲乙双方确认，在本协议有效期内及协议终止后[约定年限，如：三年]内，双方对于在咨询过程中获悉的乙方的个人信息、生理状况、心理状况、谈话内容以及其他任何可能识别乙方身份的信息（以下简称“保密信息”）负有严格的保密义务。

3.2甲方承诺采取合理措施保护保密信息的安全，仅为本协议约定的咨询目的使用保密信息，未经乙方书面同意，不得向任何第三方披露。

3.3乙方同意对其提供的所有信息保密，并确保其信息的真实性。

3.4保密义务的例外：前款所述保密义务并非绝对，下列情况除外：

(1)乙方明确同意甲方向特定第三方披露保密信息。

(2)为乙方提供更佳服务的需要，且已获得乙方明确同意，甲方向合作的治疗师或专业人士披露部分保密信息。

(3)甲方为履行法律法规或法院、政府机构的要求而必须披露保密信息，但甲方应在法律允许的范围内提前通知乙方，除非法律禁止通知。

(4)在紧急情况下，为避免乙方或他人（包括甲方的员工）遭受严重、可预见的伤害（如自杀、自伤、伤害他人），甲方在采取必要措施后，可能需要向相关人士（如紧急联系人、家人、精神卫生专业人员、执法部门）披露相关信息。

(5)甲方发现乙方存在对其本人或他人构成严重威胁的虐待或忽视行为，根据相关法律法规，甲方有义务向有关部门报告。

3.5保密信息的范围：包括但不限于乙方的个人信息、咨询记录（含录音、录像、笔记等）、评估报告、支付信息等。

第四条双方权利与义务

4.1甲方的权利与义务：

(1)按照本协议约定，为乙方提供专业、规范的心理咨询服务。

(2)保证甲方及其参与服务的心理咨询师均具备合法的执业资