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小针刀知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________（仅用于治疗期间必要沟通，严格保密）

在接受小针刀治疗前，您有权充分了解治疗的目的、方法、潜在风险及替代方案。经治医师已通过口头及书面形式向您详细说明以下内容，您可随时提问，待完全理解后再签署本同意书。

一、患者当前病情与治疗指征

根据您的主诉（__________）、现病史（__________）、既往史（__________，包括但不限于高血压/糖尿病/心脏病等慢性疾病史、手术史、药物过敏史、输血史）、体格检查（