临床新技术、新项目开展知情同意书.docxVIP

临床新技术、新项目开展知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________病历号：_________床号：_________

我们理解您因（简要描述患者当前病情，如“右肺上叶占位性病变，经影像学及穿刺活检考虑肺腺癌”）至我院就诊，经多学科讨论，建议采用“（新技术/新项目全称，如“磁导航支气管镜引导下肺外周结节精准活检术”）”进行诊疗。为帮助您充分了解该技术的相关信息并自主做出选择，现将以下内容向您详细说明：

一、新技术/新项目基本信息

本项目名称为“（新技术/新项目全称）”，由我院（科室名称，如“呼吸与危重症医学科”）联合（如有协作科室，如“医学影像科、麻醉科”）共同开展，主要实施者为（主刀医生姓名+职称，如“张XX主任医师、李XX副主任医师”）。该技术为（自主研发/引进改良/国际同步开展），已通过我院伦理委员会审查（伦理批号：XXXX）及（如有需要，填写卫生行政部门备案信息，如“XX省卫生健康委员会医疗技术备案”），符合国家及行业关于临床新技术应用的规范要求。

二、技术原理与操作流程

（新技术/新项目的核心原理需用通俗语言解释，避免专业术语堆砌，示例如下：）

本技术基于（如“电磁导航定位系统”）原理，通过（如“术前三维CT扫描构建患者气道三维数字模型”），将（如“微型磁定位探头”）经支气管镜送入目标区域，利用