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人工流产知情同意书

患者姓名：________性别：女年龄：____岁身份证号：________________________

联系地址：________________________联系方式：________________________

一、患者当前妊娠相关信息确认

经病史采集、体格检查及辅助检查，现确认以下信息：

1.末次月经日期：____年____月____日（若月经不规律，以首次超声检查提示的孕周为准）；

2.本次妊娠确认方式：尿妊娠试验（+）/血β-hCG（____mIU/mL）+妇科超声检查；

3.超声检查结果（____年____月____日）：子宫前/后/平位，大小约____cm×____cm×____cm，宫腔内可见孕囊回声，大小约____cm×____cm×____cm，内见/未见卵黄囊、胚芽及原始心管搏动；孕囊位置距子宫前/后壁瘢痕（若为瘢痕子宫）距离约____cm；双侧附件区未见明显异常包块；

4.目前孕周计算：根据末次月经推算为____周+____天，超声核对孕周为____周+____天；

5.既往孕产史：孕____次，产____次（包括足月产、早产、流产、异位妊娠等），其中人工流产____次，自然流产____次，末次分娩/流产日期：____年____月____日；

6.合并症/特殊情况：是否存在瘢痕子宫（是/否，剖宫产术后____年）、哺乳期（是/否）、子宫畸形（如纵隔子宫、双角子宫等，具体类型：________）、严重内科疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等，目前控制情况：________）、药物过敏史（具体药物：________）；

二、人工流产手术方案选择及依据

根据患者孕周（≤10周）、身体状况及个人意愿，目前可选择的人工终止妊娠方式包括：

（一）负压吸引术（适用于妊娠10周内）

1.操作原理：通过阴道、宫颈将负压吸引管置入宫腔，利用负压吸引将妊娠组织物吸出；

2.术前准备：需完成血常规、凝血功能、传染病四项（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）、心电图、阴道分泌物常规（排除急性生殖道感染）等检查；若存在阴道炎症（如滴虫性阴道炎、细菌性阴道病），需先予药物治疗（如甲硝唑阴道栓、克林霉素软膏等），复查转阴后方可手术；

3.麻醉方式选择：可选择普通负压吸引术（无麻醉）、局部麻醉（宫颈旁神经阻滞麻醉）或静脉全身麻醉（需术前禁食禁水6小时以上，由麻醉医师评估麻醉风险）；

（二）药物流产（适用于妊娠≤49天，且超声确认宫内妊娠）

1.用药方案：采用米非司酮联合米索前列醇，具体为米非司酮25mg/片，首剂50mg（2片），8-12小时后25mg（1片），次日同法服用，第3日晨起空腹口服米索前列醇600μg（3片）；

2.注意事项：需在具备抢救条件的医疗机构内服用米索前列醇，服药后需留院观察6小时，重点观察腹痛、阴道出血及妊娠囊排出情况；若6小时内未排出妊娠囊，需继续观察或加用米索前列醇（需医生评估后决定）；

3.成功率：完全流产率约90%-95%，不全流产率约5%-10%（需进一步清宫），失败率（妊娠继续）约1%；

经医生评估，患者当前孕周为____周+____天，符合________（负压吸引术/药物流产）的适应症，无明确禁忌症（如急性生殖道感染未控制、凝血功能障碍、严重肝肾功能不全等）。

三、人工流产手术及相关操作可能出现的风险与并发症

尽管医生将严格遵循诊疗规范操作，但任何手术均存在潜在风险，患者需充分知晓以下可能发生的情况：

（一）术中风险（手术操作过程中可能出现）

1.子宫穿孔：发生率约0.05%-0.8%，多见于哺乳期子宫（肌层菲薄）、瘢痕子宫（局部肌层薄弱）、子宫过度前倾/后屈（操作时易偏离宫腔方向）或反复多次人工流产史患者。表现为手术器械进入宫腔时突感“无底感”、患者剧烈腹痛，若合并肠管或大网膜损伤，可出现腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）。处理方式：若穿孔小、无活动性出血及内脏损伤，可立即停止操作，予缩宫素促进子宫收缩，密切观察生命体征；若穿孔大、出血多或怀疑内脏损伤，需紧急开腹/腹腔镜手术修补。

2.术中出血（出血量≥200mL）：发生率约1%-2%，常见于孕周较大（≥8周）、子宫收缩不良（如哺乳期子宫）或胎盘附着部位血窦开放。处理方式：立即予缩宫素（10U静推或宫体注射）、卡前列素氨丁三醇（欣母沛）等促进子宫收缩，必要时宫腔填塞或急诊清宫。

3.人工流产综合反应：发生率约10%-15%，因宫颈扩张、子宫受机械刺激引起迷走神经兴奋，表现为面色苍白、恶心呕吐、头晕胸闷、心率减慢（60次/分）、血压下降（收缩压80mmHg）。处理方式：立即停止操作