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上门护理服务知情同意书

一、服务内容与范围

本协议所指上门护理服务（以下简称“本服务”）系由乙方（护理服务提供方）指派具备合法资质的护理人员（以下简称“护理员”）至甲方（服务对象或其监护人，下同）指定的居住场所（以下简称“服务地点”），为甲方或甲方指定的被照护人（以下简称“被照护人”）提供符合其健康状况的护理服务。具体服务内容以双方确认的《上门护理服务计划》（附件1）为准，包含但不限于以下类别：

（一）基础护理服务

1.生命体征监测：包括但不限于体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等指标的测量与记录，测量频率及标准以《基础护理服务规范》（WS/T431-2013）为依据；

2.用药管理：根据医疗机构出具的有效处方或医嘱，协助被照护人完成口服药、外用药的核对、分发及用药指导（不包含注射类药物配置与注射操作）；

3.清洁护理：包括但不限于口腔清洁、皮肤擦拭、会阴部清洁等基础卫生护理，操作过程中需使用一次性清洁用品或经严格消毒的复用物品；

4.排泄管理：协助或指导被照护人完成如厕、尿袋更换等操作，对失禁患者提供肛周皮肤保护护理；

5.体位管理：根据被照护人病情需要，协助完成翻身、拍背、体位转换等操作，预防压疮及坠积性肺炎。

（二）专科护理服务（需被照护人已具备医疗机构出具的明确护理需求证明）

1.压疮（压力性损伤）护理：对Ⅰ-Ⅳ期压疮创面进行评估、清洁、换药及周边皮肤保护，使用符合医疗标准的敷料（如泡沫敷料、水胶体敷料），操作前需确认创面无感染扩散风险；

2.管道护理：包括但不限于鼻饲管、导尿管、引流管的固定、清洁及更换（仅包含非侵入性管道维护，侵入性管道更换需由医疗机构执业护士完成），需观察管道通畅性及周围皮肤情况；

3.糖尿病足护理：对糖尿病患者足部进行清洁、伤口评估、敷料更换及日常防护指导，操作前需检测血糖值并记录；

4.造口护理：对肠造口、膀胱造口等造口部位进行清洁、造口袋更换及周围皮肤保护，需观察造口颜色、排泄物性状及造口周围皮肤有无红肿、渗液。

（三）康复护理服务（需被照护人已具备康复医学科或相关科室出具的康复评估报告）

1.肢体功能训练：在康复治疗师指导下，协助被照护人完成关节活动度训练、肌力训练、平衡训练等基础康复动作，训练强度需符合评估报告中的建议；

2.吞咽功能训练：针对吞咽障碍患者，协助完成口腔感觉刺激、舌肌训练等基础吞咽功能训练，训练过程中需密切观察有无呛咳、误吸风险；

3.认知功能训练：针对认知障碍患者，通过记忆训练、注意力训练等方式协助维持或改善认知功能，训练内容需结合患者日常生活场景设计；

4.呼吸功能训练：针对慢性阻塞性肺疾病（COPD）等患者，协助完成腹式呼吸、缩唇呼吸等训练，训练前需评估患者血氧饱和度。

（四）生活照护服务

1.饮食照护：根据被照护人的饮食医嘱（如流质、半流质、低盐低脂饮食等），协助完成食物准备、喂食或进食指导，需记录每日进食量及食物种类；

2.个人卫生：协助完成洗头、洗澡、修剪指甲、剃须等日常卫生清洁，操作时需注意调节水温（建议38-42℃），避免烫伤或受凉；

3.物品整理：协助整理被照护人居住环境中的日常用品（如衣物、餐具、药品），确保物品摆放符合安全规范（如常用物品放置于伸手可及处）；

4.活动协助：协助被照护人完成室内移动（如从床到轮椅、轮椅到卫生间），使用转移设备（如移位板、助行器）时需确认设备性能完好。

（五）健康指导服务

1.疾病知识指导：向甲方或其家属讲解被照护人所患疾病的基本病因、症状、日常注意事项及紧急情况识别方法；

2.用药指导：告知常用药物的名称、作用、用法用量、常见不良反应及储存方法，强调遵医嘱用药的重要性；

3.饮食指导：根据被照护人的疾病特点（如高血压、糖尿病、肾病），提供个性化饮食建议（如控制盐、糖、蛋白质摄入量）；

4.安全指导：针对服务地点的环境（如地面防滑、家具棱角防护、电器使用安全）提出改进建议，指导甲方或其家属掌握跌倒、噎食等常见意外的预防及应急处理方法。

二、服务对象与服务人员权利义务

（一）甲方权利与义务

1.权利

（1）有权要求乙方提供护理员的执业资格证明（护士需提供《护士执业证书》，养老护理员需提供《职业技能等级证书》）及健康体检报告（近6个月内）；

（2）有权在服务开始前3个工作日内提出调整服务内容的书面申请（需经乙方评估后确认可行性），服务过程中如遇被照护人病情变化，可即时要求暂停服务并协商调整；

（3）有权拒绝护理员超出《上门护理服务计划》范围的操作，或对存在安全隐患的操作提出异议；

（4）有权要求乙方对服务过程中知悉的甲方及被照护人的个人信息（包括