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手术费用知情同意书(模板)

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________科室：__________床号：__________

经治医师已向患者及/或授权代理人（以下简称“患方”）详细说明患者目前病情、拟行手术（以下简称“本次手术”）的必要性及预期效果，并重点就本次手术相关费用的构成、支付方式、可能的变动情形及风险等事项进行了充分沟通。患方已明确知晓以下全部内容，并在此确认理解且无异议。

一、手术基本信息

患者当前诊断为：__________（需填写具体疾病名称及诊断依据，如“右股骨颈骨折（GardenⅢ型）”“胃窦腺癌（cT3N1M0，ⅡB期）”等）。根据诊疗规范及患者病情，拟行手术名称为：__________（需填写具体术式，如“全髋关节置换术（生物型）”“腹腔镜下胃癌根治术（D2淋巴结清扫+毕Ⅰ式吻合）”）。手术目的为：__________（需明确描述，如“恢复髋关节功能，避免股骨头坏死”“切除肿瘤病灶，降低肿瘤负荷”）。

二、手术费用构成及明细说明

本次手术相关费用由以下项目构成，具体包含内容及预估金额（人民币，以下同）如下（注：以下金额为参考范围，实际费用以医院收费系统最终结算为准）：

（一）术前准备阶段费用

1.术前检查费：为评估患者手术耐受性及排除手术禁忌，需进行以下检查：

-常规检查：血常规、尿常规、便常规+潜血、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）、血型鉴定及交叉配血试验（预估需备血_____ml）；

-影像学检查：胸部X线/CT、腹部超声/CT、心电图、心脏超声（如患者合并心血管疾病需增加动态心电图或冠脉CTA）、下肢静脉超声（如患者存在深静脉血栓风险）；

-专科检查：根据手术部位增加的特异性检查（如骨科手术需患侧肢体X线/CT/MRI，胃肠手术需胃镜/肠镜及病理活检复核）。

以上检查预估费用：__________元（需根据实际检查项目调整，如“800-1500元”）。

2.术前治疗及用药费：若患者存在基础疾病（如高血压、糖尿病、冠心病）或术前合并感染（如肺部感染、泌尿系感染），需进行术前调整及治疗，包括：

-降压药、降糖药、抗凝药（如患者长期服用阿司匹林需术前停用并桥接低分子肝素）；

-抗生素（如预防手术部位感染的术前30分钟预防性用药，或治疗性抗感染用药）；

-其他支持治疗（如纠正贫血的红细胞悬液输注、纠正低蛋白血症的人血白蛋白输注）。

以上费用预估：__________元（需注明是否为常规必需项目，如“合并糖尿病患者需额外监测血糖及调整胰岛素，预估增加300-500元”）。

（二）手术实施阶段费用

1.手术操作费：根据《全国医疗服务价格项目规范》，本次手术对应的操作项目编码为__________，费用包含主刀医师、第一助手及手术团队的劳务成本，预估费用：__________元（如“三级医院全髋关节置换术操作费约4500元”）。

2.麻醉费：根据手术方式选择麻醉类型（如全身麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞麻醉），费用包含麻醉医师诊疗、麻醉监测（如心电监护、血氧饱和度监测、有创动脉血压监测、呼气末二氧化碳监测）及麻醉药物使用。本次手术拟采用__________麻醉（如“静吸复合全身麻醉”），预估费用：__________元（如“全身麻醉基础费1200元+特殊监测（如BIS脑电监测）300元，合计1500元”）。

3.术中耗材费：

-常规耗材：手术衣、无菌手套、手术刀片、缝合线（可吸收线/非吸收线）、吸引器头、电刀笔等，费用预估：__________元（如“200-400元”）；

-高值耗材：根据手术需要使用的植入性或特殊耗材（需逐一列明名称、品牌、规格及是否为自费/部分自费），例如：

-人工关节（髋关节置换术用）：品牌__________，类型__________（生物型/骨水泥型），规格__________，单价__________元（注：医保支付部分为__________元，自费部分为__________元）；

-心脏支架（冠状动脉搭桥术用）：品牌__________，类型__________（药物洗脱/生物可吸收），规格__________，单价__________元（注：医保限定支付范围内__________元，超出部分自费）；

-吻合器（胃肠手术用）：品牌__________，类型__________（直线切割吻合器/圆形吻合器），规格__________，