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手术知情同意书模板

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________科别：_________床号：_________住院号：_________

一、术前诊断

经系统检查及临床评估，目前初步诊断为：_________（如“胆囊结石伴慢性胆囊炎”“右肾占位性病变（肾癌待排）”等）。

需向您说明的是，术前诊断基于现有检查手段（包括但不限于实验室检验、影像学检查、内镜检查等），受限于医学技术的局限性及疾病本身的动态演变特性，最终诊断需以术中所见及术后病理学检查结果为准。若术中发现与术前评估不一致的情况（如肿瘤侵犯范围超出预期、组织粘连程度异常等），术者可能根据实际情况调整手术方案。

二、拟施手术名称及手术方式

拟行手术名称：_________（如“腹腔镜下胆囊切除术”“根治性右肾切除术+区域淋巴结清扫术”等）。

手术方式：_________（如“全身麻醉下经腹腔入路”“胸腔镜辅助小切口”等）。

需特别说明的是，若术中因解剖变异、组织粘连、出血控制困难或发现其他病变（如胆囊癌变、肝脏转移灶等），为保障手术安全及治疗效果，术者可能变更原手术方式（如“腹腔镜中转开腹”“扩大切除范围”等），对此您已充分理解并授权术者根据实际情况决定。

三、手术目的及预期效果

本次手术的核心目的为：_________（如“切除病变胆囊以消除反复腹痛、防止胆囊穿孔及癌变风险”“完整切除肾脏肿瘤并清扫区域淋巴结以达到肿瘤根治效果”等）。

预期效果包括但不限于：_________（如“术后1-2周恢复正常饮食及活动，腹痛症状消失”“降低肿瘤复发转移概率，延长生存周期”等）。需明确告知的是，手术效果受患者个体差异（如年龄、基础疾病、营养状态等）、病变性质（如肿瘤分期、生物学行为）及术后康复情况等多因素影响，最终疗效需结合术后复查综合评估。

四、替代治疗方案及利弊分析

除本次拟行手术外，目前可选择的替代治疗方案包括：

1.保守治疗（药物/观察）：具体方案为_________（如“口服熊去氧胆酸溶石治疗”“定期复查肾脏超声及肿瘤标志物”等）。

优势：_________（如“避免手术创伤及麻醉风险”“治疗成本较低”等）；

局限性：_________（如“溶石成功率约30%，复发率高”“无法明确肿瘤性质，可能延误根治性治疗时机”等）。

2.其他微创治疗（如介入、射频消融等）：具体方案为_________（如“经皮胆囊穿刺引流术”“肾脏肿瘤射频消融术”等）。

优势：_________（如“创伤更小，适合无法耐受全麻手术的患者”“保留部分器官功能”等）；

局限性：_________（如“仅为姑息性治疗，无法彻底去除病灶”“可能出现消融不完全，需重复治疗”等）。

经综合评估，目前拟行手术为最符合您病情的治疗选择，但最终治疗方式由您及家属自主决定。

五、手术风险及可能出现的并发症

手术及麻醉均为有创性医疗操作，尽管术者将严格遵循诊疗规范并采取充分预防措施，但受医学科学本身的局限性及个体差异影响，仍可能出现以下风险及并发症（包括但不限于）：

（一）麻醉相关风险

1.麻醉药物过敏反应：表现为皮疹、呼吸困难、血压下降等，严重者可致过敏性休克甚至危及生命；

2.心肺功能抑制：麻醉过程中可能出现心率失常、心肌缺血、呼吸抑制等，需药物干预或辅助通气；

3.神经损伤：因体位固定、穿刺操作等可能导致脊神经、周围神经暂时性或永久性损伤（如术后肢体麻木、活动障碍）；

4.其他：如喉痉挛、误吸（胃内容物反流入气道）、术后苏醒延迟等。

（二）手术操作相关风险

1.出血：术中可能因血管变异、组织脆化或凝血功能异常出现出血，需紧急止血（如缝扎、电凝、使用止血材料等）；若出血量大（如肝门部血管损伤），可能需输血或中转开腹，严重者可致失血性休克；

2.周围组织/器官损伤：因解剖结构变异（如副肝管、迷走血管）、组织粘连（如既往手术史导致的腹腔粘连）或病变侵犯（如肿瘤浸润十二指肠），可能损伤邻近器官（如胆管、肠管、胰腺等），需行修补、吻合或造瘘等处理；

3.恶性肿瘤相关特殊风险：若为肿瘤手术，可能出现肿瘤种植转移（如腹腔脱落细胞种植）、切缘阳性（肿瘤未完整切除），需术后补充放化疗；

4.其他操作风险：如腹腔镜手术可能出现戳卡孔出血、气体栓塞（二氧化碳入血），开放手术可能出现切口感染、脂肪液化等。

（三）术后恢复相关风险

1.感染：包括手术切口感染（红肿、渗液、延迟愈合）、腹腔/胸腔感染（发热、腹痛、引流液异常）、肺部感染（咳嗽、咳痰、肺不张）等，需抗感染治疗或穿刺引流；

2.血栓性疾病