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病历书写规范考试题(附答案)

一、单项选择题（每题2分，共30分）

1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，急诊留观记录的书写间隔时间应根据患者病情变化决定，一般要求重点记录的时间节点不包括：

A.首次记录

B.病情变化时

C.治疗措施变更时

D.每24小时总结记录

2.住院病历中，入院记录的完成时限为：

A.患者入院后6小时内

B.患者入院后12小时内

C.患者入院后24小时内

D.患者入院后48小时内

3.首次病程记录的核心内容不包括：

A.病例特点

B.拟诊讨论（鉴别诊断）

C.诊疗计划

D.上级医师查房意见

4.关于病程记录的书写要求，下列描述错误的是：

A.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次

B.对病重患者，至少每2天记录1次病程记录

C.对病情稳定的患者，至少每3天记录1次病程记录

D.术后患者应连续3天书写术后病程记录

5.手术记录的书写者应为：

A.参与手术的住院医师

B.术者或第一助手

C.麻醉医师

D.病房值班医师

6.出院记录的内容不包括：

A.入院情况

B.住院期间诊疗经过

C.出院后注意事项

D.门诊随访预约电话

7.抢救记录的完成时限为：

A.抢救结束后立即

B.抢救结束后6小时内

C.抢救结束后12小时内

D.抢救结束后24小时内

8.关于病历修改的规范，下列做法正确的是：

A.用修正液覆盖错误内容

B.在错误内容上划单横线，注明修改时间并签名

C.直接删除错误内容后补写正确内容

D.由实习医师修改上级医师书写的病历

9.主诉的书写要求是：

A.尽可能使用诊断术语

B.记录患者本次就诊最主要的症状、体征及持续时间

C.字数不限，详细描述病情

D.包含既往重要疾病史

10.现病史中“诊治经过”的记录重点是：

A.外院医生的姓名及职称

B.外院检查的具体数值（如未获得报告可省略）

C.外院使用的药物名称、剂量、疗效

D.外院诊断的具体名称（无需核实）

11.关于电子病历的签名要求，正确的是：

A.可由他人代为电子签名

B.需使用符合《电子签名法》的可靠电子签名

C.实习医师无需电子签名

D.上级医师审核后无需再次签名

12.死亡记录的完成时限为：

A.患者死亡后6小时内

B.患者死亡后12小时内

C.患者死亡后24小时内

D.患者死亡后48小时内

13.下列不属于病程记录的是：

A.上级医师查房记录

B.会诊记录

C.手术同意书

D.疑难病例讨论记录

14.关于新生儿病历的书写，错误的是：

A.应记录胎次、产次、孕周

B.需记录出生时的Apgar评分

C.母亲孕期健康状况无需记录

D.记录出生体重、身长

15.输血记录中必须包含的内容是：

A.献血者姓名

B.输血前评估（指征、风险）

C.血袋编号

D.输血费用

二、填空题（每空1分，共20分）

1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、__________。

2.门（急）诊病历首页内容包括患者姓名、性别、出生年月日、__________、工作单位、住址、药物过敏史等。

3.入院记录中“一般情况”应包括体温、脉搏、呼吸、__________、发育、营养、神志等。

4.首次病程记录的“病例特点”需归纳患者的__________、__________、__________及辅助检查结果的关键信息。

5.日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，由经治医师书写，也可由__________书写，但需经__________审核、修改并签名。

6.手术同意书应包括手术名称、手术风险、替代医疗方案、__________等内容。

7.抢救记录应详细记录病情变化、抢救时间、__________、参与抢救人员姓名及专业技术职称。

8.出院记录中“出院诊断”需按__________顺序排列，主要诊断在前。

9.电子病历系统应当为操作人员提供__________身份标识和__________手段。

10.死亡病例讨论记录应在患者死亡后__________内完成，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。

三、判断题（每题2分，共20分）

1.实习医师、试用