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病历书写规范(考试试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共40分）

1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是：

A.应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

B.上级医务人员修改病历时应注明修改日期，修改人员签名，保持原记录清晰可辨

C.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名

D.病历书写一律使用中文，无需使用外文缩写

答案：D（解析：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文）

2.门（急）诊病历记录中，首次就诊记录的完成时间应为：

A.就诊当时

B.就诊后1小时内

C.就诊后24小时内

D.无明确时间要求

答案：A（解析：门急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成）

3.住院病历中，入院记录的完成时间应为患者入院后：

A.6小时内

B.12小时内

C.24小时内

D.48小时内

答案：C（解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成）

4.首次病程记录的书写时间要求是患者入院后：

A.2小时内

B.4小时内

C.8小时内

D.12小时内

答案：C（解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成）

5.关于手术记录的描述，正确的是：

A.由参加手术的执业医师书写，特殊情况下可由未参加手术的医师代写

B.应当在术后6小时内完成

C.内容包括手术时间、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法等

D.无需记录术中病理检查结果

答案：C（解析：手术记录由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名；应当在术后24小时内完成；需记录术中病理检查结果）

6.抢救记录的完成时间应为抢救结束后：

A.1小时内

B.2小时内

C.6小时内

D.12小时内

答案：C（解析：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明）

7.下列哪项不属于病程记录的内容：

A.患者的病情变化情况

B.重要的辅助检查结果及临床意义

C.上级医师查房意见

D.患者的饮食偏好

答案：D（解析：病程记录应包括病情变化、检查结果分析、诊疗措施调整、上级医师意见等，饮食偏好非必须内容）

8.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后几日内完成：

A.3日

B.5日

C.7日

D.10日

答案：C（解析：死亡病例讨论记录应当在患者死亡1周内完成）

9.关于电子病历的保存，下列说法错误的是：

A.电子病历应当设置归档状态，归档后不得修改

B.电子病历归档后原则上不得提供修改功能

C.患者诊疗活动过程中产生的非文字数据（如图像、音频、视频）应当纳入电子病历系统管理

D.电子病历的保存时间与纸质病历不同，可缩短至10年

答案：D（解析：门（急）诊电子病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年，与纸质病历一致）

10.患者无近亲属或无法联系到近亲属时，需实施手术、特殊检查或特殊治疗，应当由：

A.经治医师决定并签名

B.医疗机构负责人或授权的负责人批准后实施

C.科室主任决定并签名

D.无需特殊处理，直接实施

答案：B（解析：无法取得患者意见又无家属或关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或被授权负责人员的批准后实施）

11.下列关于病历修改的规范，错误的是：

A.上级医师修改下级医师书写的病历时，应使用红色墨水笔

B.修改时需注明修改日期，修改人签名

C.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原记录

D.实习医师书写的病历需经带教医师审阅、修改并签名

答案：A（解析：病历修改应保持原记录清晰可辨，上级医师修改时使用同色墨水笔，无需限定红色）

12.关于输血治疗同意书的内容，不包括：

A.患者姓名、性别、年龄、科别、病案号

B.输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果

C.患者或近亲属签名、医师签名

D.输血费用明细

答案：D（解析：输血治疗同意书需包括患者基本信息、输血指征、成分、风险、替代方案及患者/家属签名，费用明细非必须内容）

13.新生儿出生记录应在出生后几小时内完成：