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病历书写基本规范考核试题(附答案)

一、单项选择题（每题2分，共20题，计40分）

1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后多长时间内据实补记？

A.1小时

B.2小时

C.6小时

D.12小时

2.住院病历中的“入院记录”应当于患者入院后几小时内完成？

A.6小时

B.8小时

C.24小时

D.48小时

3.首次病程记录的完成时限是患者入院后：

A.6小时内

B.8小时内

C.12小时内

D.24小时内

4.上级医师首次查房记录应当于患者入院后几小时内完成？

A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.96小时

5.手术记录应当由手术者在术后几小时内完成？特殊情况下由第一助手书写时，须经手术者审阅签名？

A.2小时

B.6小时

C.12小时

D.24小时

6.死亡记录应当在患者死亡后几小时内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

7.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限，以下哪项不符合要求？

A.实习医生可修改上级医师已审核的病历

B.主诊医师可修改本人书写的病历

C.进修医生经授权后可书写病历

D.病历修改时需保留原内容并标注修改时间

8.关于病历书写的用笔要求，正确的是：

A.门急诊病历可用红色墨水笔书写

B.住院病历需使用蓝黑或碳素墨水笔

C.上级医师修改病历时可用圆珠笔

D.抢救记录可用铅笔补记

9.以下哪项不属于客观病历资料？

A.体温单

B.手术同意书

C.病程记录

D.病理报告

10.患者身份信息核对时，需使用至少几种身份标识？

A.1种

B.2种

C.3种

D.4种

11.首次病程记录中“初步诊断”的书写要求是：

A.按疾病严重程度排序

B.按疾病发生时间排序

C.主病在前，次病在后

D.仅写明确诊断的疾病

12.抢救记录的内容不包括：

A.抢救时间（具体到分钟）

B.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称

C.患者家属是否在场的记录

D.抢救过程中使用的药物剂量及效果

13.输血治疗知情同意书的签署主体不包括：

A.患者本人（具有完全民事行为能力）

B.患者授权的近亲属

C.医疗机构负责人（患者无近亲属且病情危急时）

D.实习医生（经患者口头同意）

14.关于会诊记录的书写，错误的是：

A.常规会诊应在48小时内完成

B.急会诊应在10分钟内到达并记录

C.会诊记录需由会诊医师书写并签名

D.会诊意见可直接写入病程记录，无需单独出具会诊单

15.新生儿病历中“出生记录”的内容不包括：

A.母亲妊娠期健康状况

B.出生时Apgar评分

C.出生体重与身长

D.新生儿首次排尿时间

16.中医病历书写中，“四诊摘要”应重点记录：

A.实验室检查结果

B.望、闻、问、切所得的阳性体征

C.患者既往治疗史

D.家属代诉的主观症状

17.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后几日内完成？

A.3日

B.7日

C.10日

D.14日

18.关于病历保存年限，门诊病历至少保存多少年？住院病历至少保存多少年？

A.5年；10年

B.10年；15年

C.15年；30年

D.30年；永久

19.以下哪种情况不属于病历书写中的“书写错误”？

A.错字使用双线划去并签名

B.遗漏内容在空白处补记并标注时间

C.体温单数据涂改后未签名

D.上级医师修改病历时覆盖原内容

20.手术安全核查记录应当在何时由三方共同核查并签名？

A.患者进入手术室前

B.麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前

C.手术结束后

D.患者返回病房后

二、多项选择题（每题3分，共10题，计30分，少选、多选、错选均不得分）

1.病历书写的基本要求包括：

A.客观、真实、准确

B.及时、完整、规范

C.使用蓝黑或碳素墨水笔（需复写的资料可用蓝色圆珠笔）

D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺

2.住院病历中的“入院记录”应包含的内容有：

A.主诉、现病史

B.既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史

C.体格检查、辅助检查

D.初步诊断、医师签名

3.病程记录的