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病历书写基本规范习题题目及答案

一、单项选择题

1.关于病历书写的基本要求，下列哪项表述错误？

A.应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

B.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成

C.住院病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

答案：A（需复写的病历资料应使用蓝或黑色油水的圆珠笔，但门（急）诊病历记录、住院病历等主记录需使用蓝黑或碳素墨水，A选项未明确区分主记录与复写资料，表述不准确）

2.主诉的书写要求不包括：

A.用简明扼要的语言描述患者就诊的主要症状或体征

B.一般不超过20字

C.需包含症状（或体征）的持续时间

D.可以直接使用诊断术语（如“高血压3年”）

答案：D（主诉应避免直接使用诊断术语，需描述症状或体征，如“反复头痛3年”，而非“高血压3年”）

3.首次病程记录的完成时间应为患者入院后：

A.6小时内

B.8小时内

C.12小时内

D.24小时内

答案：B（根据规范，首次病程记录需在患者入院8小时内完成）

4.关于抢救记录的书写，下列哪项正确？

A.因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记

B.抢救记录需详细记录抢救时间、措施、用药、患者反应及抢救结果

C.抢救记录中时间应具体到分钟

D.以上均正确

答案：D（A、B、C均符合《病历书写基本规范》中关于抢救记录的要求）

5.手术同意书的内容不包括：

A.患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号

B.手术名称、手术指征

C.患者术前心理状态评估

D.手术风险及可能产生的不良后果

答案：C（手术同意书需包含患者基本信息、手术名称及指征、风险及不良后果、替代医疗方案等，心理状态评估非必须内容）

二、多项选择题

1.病历书写的基本原则包括：

A.客观、真实

B.准确、及时

C.完整、规范

D.可修改性（需按规范修改）

答案：ABC（病历需客观真实、准确及时、完整规范，修改需严格按规范但非原则）

2.门（急）诊病历记录应包含的内容有：

A.就诊时间、科别

B.主诉、现病史、既往史

C.阳性体征、必要的阴性体征

D.诊断及治疗意见

答案：ABCD（门急诊病历需记录就诊时间、主诉、现病史、既往史、体征、诊断及处理意见）

3.住院病历中的“入院记录”应在患者入院后多长时间内完成？

A.24小时内（普通患者）

B.12小时内（急危患者）

C.6小时内（抢救患者）

D.48小时内（特殊情况经批准）

答案：AB（普通患者入院记录需24小时内完成，急危患者需12小时内完成，抢救患者可先写抢救记录后补入院记录）

4.病程记录中需记录的内容包括：

A.患者病情变化及诊疗措施

B.上级医师查房意见

C.辅助检查结果及分析

D.患者及家属的意见和要求

答案：ABCD（病程记录需反映病情动态变化、诊疗措施、上级指导、检查结果及医患沟通内容）

5.关于电子病历的书写，下列符合规范的有：

A.电子病历系统需具备用户身份识别功能

B.电子病历修改应保留原记录痕迹，注明修改时间和修改人

C.电子病历可由实习医师单独完成并保存

D.电子病历打印后需经手写签名确认

答案：ABD（实习医师书写的电子病历需经上级医师审核、修改并签名，不可单独保存，C错误）

三、判断题（正确√，错误×）

1.病历中的“现病史”需记录患者本次疾病的发生、发展、诊疗经过及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。（）

答案：√

2.死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，由经治医师书写，主治医师审签。（）

答案：×（死亡记录由经治医师书写，科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师审签）

3.会诊记录（含会诊意见）需由会诊医师在会诊结束后24小时内完成。（）

答案：×（常规会诊需24小时内完成，急会诊应即时完成）

4.输血治疗知情同意书需记录患者血型、输血指征、拟输血成分、输血风险及替代方案。（）

答案：√

5.患者要求查阅病历时，医疗机构可拒绝提供主观病历（如病程记录、会诊记录）。（）

答案：×（根据《医疗纠纷预防和处理条例》，患者有权查阅、复制全部病历资料，包括主观病历）

四、简答题

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