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病历质量培训试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，急诊留观记录的书写间隔时间应根据患者病情变化确定，一般要求重点记录时间不超过：

A.2小时

B.4小时

C.6小时

D.8小时

2.住院病历中，首次病程记录应在患者入院后几小时内完成？

A.6小时

B.8小时

C.12小时

D.24小时

3.关于手术记录的书写要求，下列描述错误的是：

A.由手术者书写或指导第一助手书写

B.应在术后24小时内完成

C.需记录术中出血量、输血情况及特殊处理措施

D.可简化描述手术步骤，重点记录异常情况

4.患者因“突发胸痛30分钟”入院，初步诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病？不稳定型心绞痛”，此处诊断书写的主要问题是：

A.未使用规范疾病名称

B.问号使用不符合要求（应置于病名后）

C.诊断层级不清晰（未区分初步诊断与待排除诊断）

D.无原则性问题，符合临时诊断书写规范

5.某患者住院期间接受输血治疗，病历中需重点核查的记录不包括：

A.输血前感染筛查结果（如乙肝、丙肝、HIV、梅毒）

B.输血申请单（包含患者血型、输血指征）

C.输血同意书（患者或授权人签字）

D.护士执行输血时的核对记录（仅需核对血型）

6.电子病历系统中，上级医师修改下级医师病历的规范要求是：

A.可直接覆盖原内容，无需保留修改痕迹

B.需明确标注修改时间、修改人及修改理由，保留原记录内容

C.仅需在病历末尾备注“已审核”，无需具体修改记录

D.由科室秘书统一修改，避免责任不清

7.患者主诉“反复上腹痛1年，加重伴呕吐3天”，最符合主诉书写规范的是：

A.反复上腹痛1年余，加重伴呕吐3日

B.上腹痛1年，呕吐3天

C.反复上腹部疼痛1年，近3天加重并呕吐

D.反复上腹痛1年，加重伴呕吐3天

8.关于死亡病例讨论记录的要求，错误的是：

A.应在患者死亡后1周内完成

B.主持人需为科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师

C.记录内容需包括死亡原因、诊疗过程评价、经验教训总结

D.可仅由住院医师记录，无需参会人员签字确认

9.某老年患者因“脑梗死”入院，既往有“高血压病”史10年，长期服用“氨氯地平”，但入院记录中“既往史”仅写“高血压病史”，未记录用药情况。该缺陷属于：

A.一般缺陷（不影响诊疗逻辑）

B.严重缺陷（可能影响后续治疗决策）

C.格式缺陷（仅需补充格式内容）

D.无缺陷（用药情况属于“个人史”范畴）

10.病历中“抢救记录”的书写要求是：

A.抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间

B.抢救过程中由实习医师随时记录，抢救结束后整理

C.仅需记录抢救结果，无需详细过程

D.由护士长负责书写，与医师记录无关

二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）

1.下列属于病历书写“客观、真实、准确、及时、完整、规范”原则的具体体现是：

A.检验结果异常时，在病程记录中分析原因并记录处理措施

B.手术记录由器械护士单独书写，医师仅签字确认

C.患者拒绝某项检查时，在病历中记录拒绝理由并由患者签字

D.上级医师查房记录中仅写“同意目前治疗”，无具体分析

2.医疗质量安全核心制度中与病历质量直接相关的有：

A.三级查房制度

B.会诊制度

C.手术安全核查制度

D.危急值报告制度

3.电子病历归档后，下列行为属于违规操作的是：

A.因教学需要，经医院批准后调阅已归档病历

B.医师发现归档病历中存在笔误，直接登录系统修改原记录

C.患者要求复制病历，医院按规定提供加盖证明印记的复制件

D.为统计数据，导出病历中患者年龄、性别等匿名化信息

4.病历中“知情同意书”需包含的关键内容有：

A.患者病情及预后评估

B.拟实施医疗措施的性质、目的、风险及替代方案

C.患者或授权人的签字及签署时间

D.医师对可能出现风险的“免责声明”

5.住院病历首页中“主要诊断”的选择原则包括：

A.本次住院的根本原因

B.花费医疗资源最多的疾病

C.对患者健康危害最大的疾病

D.入院时已明确的初步诊断

三、判断题（每题2分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）

1.患者入院后，经治医师可将初步诊断直接写为“待查”，无需列