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病例书写规范考试题库及答案

一、单项选择题（每题2分，共20题）

1.关于病历书写的基本要求，下列哪项不符合规范？

A.应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水圆珠笔

B.上级医师修改病历时，应在修改处签名并注明修改日期

C.病历书写完成后，可根据患者要求进行内容调整

D.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

2.门急诊病历中，急诊患者因抢救未能及时书写病历时，应在抢救结束后几小时内补记？

A.2小时

B.4小时

C.6小时

D.8小时

3.入院记录应在患者入院后多长时间内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

4.首次病程记录的核心内容不包括？

A.病例特点

B.实验室检查正常值参考范围

C.拟诊讨论（鉴别诊断）

D.诊疗计划

5.日常病程记录中，对病危患者的查房频率要求是？

A.每天至少1次

B.每天至少2次

C.每2天1次

D.每周至少2次

6.手术记录应由谁在术后多长时间内完成？

A.手术医师，24小时

B.第一助手，12小时

C.麻醉医师，48小时

D.实习医师，6小时

7.出院记录应在患者出院后多长时间内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

8.下列哪项不属于知情同意书必须包含的内容？

A.患者当前病情

B.医疗措施的替代方案

C.医务人员的学历背景

D.医疗措施的潜在风险

9.病历中需手写签名的人员不包括？

A.实习医师

B.执业医师

C.患者本人

D.进修医师（经医疗机构备案）

10.住院病历中，死亡记录应在患者死亡后多长时间内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

11.门急诊病历中，主诉的书写要求是？

A.具体症状+持续时间，字数不超过20字

B.详细描述发病过程

C.包含诊断名称

D.仅记录阳性症状

12.上级医师首次查房记录应在患者入院后多长时间内完成？

A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.1周

13.抢救记录的内容不包括？

A.抢救时间节点（具体到分钟）

B.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称

C.患者家属的情绪反应

D.抢救措施及效果

14.病历中需标注“取消”的内容是？

A.上级医师修改的错字

B.未执行的医嘱

C.患者拒绝的检查

D.已完成的手术

15.关于病历修改，下列哪项正确？

A.用刮擦方式去除错误内容

B.在错误内容上画双横线，保持原记录清晰可辨

C.由实习医师直接修改上级医师的记录

D.修改后无需签名

16.新生儿病历中，“出生史”应包括？

A.母亲妊娠期间用药情况

B.新生儿出生时体重、Apgar评分

C.家族遗传病史

D.以上均是

17.输血治疗知情同意书应在输血前由谁签署？

A.患者或其近亲属

B.护士

C.实习医师

D.医院行政人员

18.门诊病历中，“诊断”部分应如何书写？

A.仅写初步诊断

B.明确的疾病名称，无确诊依据时写“待查”并注明可能方向

C.用英文缩写代替疾病名称

D.省略未确诊的疾病

19.病程记录中，“病情变化”应包括？

A.患者主观感受（如疼痛程度）

B.生命体征波动（如血压升高）

C.辅助检查结果异常（如白细胞升高）

D.以上均是

20.住院病历归档时间应为患者出院后？

A.3个工作日内

B.5个工作日内

C.10个工作日内

D.15个工作日内

二、判断题（每题1分，共10题）

1.病历可以使用计算机打印，但需符合手写签名要求。（）

2.门急诊病历中，接诊时间只需记录到“日”，无需具体到“时、分”。（）

3.首次病程记录中，“拟诊讨论”需列出主要诊断依据及鉴别诊断要点。（）

4.手术安全核查记录应在患者进入手术室前完成。（）

5.患者拒绝签署知情同意书时，医务人员应在病历中记录并注明原因。（）

6.病历中“主诉”可以使用诊断性术语（如“冠心病3年”）。（）

7.死亡病例讨论记录应在患者死亡后1周内完成。（）

8.进修医师可以独立书写入院记录，但需经带教医师审核签名。（）

9.门诊