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病历书写技巧试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，急诊留观记录的书写间隔时间应根据患者病情决定，但至少每几小时记录一次？

A.2小时

B.4小时

C.6小时

D.8小时

2.主诉的书写要求中，最核心的是：

A.突出症状/体征的特点与持续时间

B.包含疾病诊断名称

C.使用专业医学术语

D.详细描述诊疗经过

3.现病史中“诊疗经过”部分需重点记录的内容不包括：

A.外院检查结果（如影像学、实验室报告）

B.曾使用的药物名称、剂量、疗效

C.患者对治疗的主观感受（如“药物副作用大”）

D.外院诊断名称及依据

4.首次病程记录中“初步诊断”的书写要求是：

A.按疾病严重程度排序，主病在前

B.仅列出明确诊断的疾病

C.疑似诊断需标注“待排”

D.所有诊断均需附诊断依据

5.手术记录应由术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但必须由谁审核签名？

A.科主任

B.术者

C.上级医师

D.麻醉医师

6.抢救记录的完成时间应为抢救结束后：

A.30分钟内

B.1小时内

C.6小时内

D.24小时内

7.关于电子病历的修改，下列说法正确的是：

A.已归档的电子病历可直接修改

B.修改时需保留原内容并标注修改时间、修改人

C.实习医师可独立修改上级医师书写的病历

D.电子病历无需手写签名

8.再次入院记录中“过去史”部分的书写要点是：

A.仅记录与本次入院相关的既往病史

B.需完整重复既往所有病史

C.重点描述上次出院后至本次入院前的健康状况

D.省略手术史、输血史等内容

9.新生儿病历中“出生史”需记录的关键信息不包括：

A.胎次、产次

B.分娩方式（顺产/剖宫产）

C.出生时Apgar评分

D.母亲孕期营养状况

10.中医病历中“四诊摘要”的书写要求是：

A.仅记录阳性症状体征

B.按望、闻、问、切顺序归纳核心信息

C.完全复制现病史内容

D.省略舌象、脉象描述

二、多项选择题（每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）

1.下列符合主诉书写规范的是：

A.“反复上腹痛2年，加重伴呕吐3天”

B.“发现血糖升高1月”

C.“咳嗽、咳痰1周，发热2天”

D.“胃癌术后3年，复查”

2.现病史中“病情发展与演变”需重点描述的内容包括：

A.症状出现的时间顺序

B.症状的性质变化（如“隐痛”转为“绞痛”）

C.伴随症状的出现与消失

D.饮食、睡眠等一般情况的变化

3.首次病程记录的“病例特点”应提炼的内容包括：

A.患者的年龄、性别等一般信息

B.阳性症状体征

C.关键辅助检查结果

D.既往史中与当前疾病相关的重要信息

4.手术记录必须包含的内容有：

A.手术日期、时间、地点

B.术中麻醉方式及效果

C.术者、助手、麻醉医师姓名

D.切除组织的大体描述及送检情况

5.抢救记录需详细记录的内容包括：

A.抢救时间节点（精确到分钟）

B.参与抢救的人员姓名及职称

C.抢救措施（如用药、气管插管、心肺复苏）

D.患者生命体征的动态变化

6.电子病历的优势包括：

A.提高书写效率，减少重复劳动

B.便于数据统计与分析

C.支持多学科协同查阅

D.完全替代手写签名

7.入院记录中“个人史”的内容应包括：

A.出生地及长期居留地

B.职业及工作环境

C.吸烟史（具体年限、每日支数）

D.月经史（仅女性患者）

8.中医病历中“辨证分析”需涵盖的要素有：

A.病因病机（如“外感风寒，肺失宣肃”）

B.四诊资料与证型的对应关系

C.西医诊断与中医证型的关联

D.治则与选方依据

9.死亡记录的书写要求包括：

A.由经治医师在患者死亡后24小时内完成

B.记录死亡前的抢救过程

C.描述死亡时的症状体征及生命体征

D.明确死亡原因（临床诊断）

10.病历书写中需避免的常见错误包括：

A.主观臆断（如“患者肯定未服用降压药”）

B.遗漏关键时间节点（如“胸痛3小时”未记录具体起始时间）

C.使用模糊表述（如“大致正常”“未见明显异常”）

D.上级医师未及时审核签名

三、简答题（