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病历书写基本规范试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共30分）

1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在何时完成？

A.患者离院后24小时内

B.接诊同时或及时完成

C.患者缴费后1小时内

D.检查结果回报后完成

2.住院病历中，首次病程记录的完成时限是患者入院后：

A.6小时内

B.8小时内

C.12小时内

D.24小时内

3.关于病历书写的用笔要求，正确的是：

A.门（急）诊病历可用蓝色圆珠笔书写

B.住院病历必须使用蓝黑墨水或碳素墨水

C.上级医师修改病历时可用红色铅笔

D.电子病历无需手写签名

4.抢救记录的完成时限是抢救结束后：

A.30分钟内

B.1小时内

C.6小时内

D.24小时内

5.下列哪项不属于入院记录的内容？

A.一般项目（姓名、性别、年龄等）

B.主诉、现病史、既往史

C.初步诊断及医师签名

D.死亡原因分析

6.手术记录的书写者应为：

A.参与手术的住院医师

B.第一助手

C.术者或第一助手

D.手术室护士

7.出院记录的完成时限是患者出院后：

A.6小时内

B.12小时内

C.24小时内

D.48小时内

8.关于病历修改的规范，错误的是：

A.需保持原记录清晰可辨

B.修改时应注明修改时间并签名

C.实习医师可直接修改上级医师的记录

D.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖原记录

9.新生儿病历中，“出生记录”应在何时完成？

A.出生后1小时内

B.出生后6小时内

C.出生后24小时内

D.出院前完成

10.下列哪项属于病程记录的内容？

A.入院记录

B.会诊记录

C.体温单

D.医嘱单

11.死亡记录的完成时限是患者死亡后：

A.6小时内

B.12小时内

C.24小时内

D.48小时内

12.电子病历的归档时间应为：

A.患者出院后24小时内

B.患者出院后72小时内

C.患者出院后1周内

D.患者治疗结束后即时归档

13.关于转科记录的书写要求，正确的是：

A.转出记录由转入科室医师书写

B.转入记录应在转入后24小时内完成

C.转科记录无需上级医师审核

D.转出记录只需记录当前病情

14.下列哪项不符合“主诉”的书写规范？

A.“反复咳嗽、咳痰3年，加重伴发热3天”

B.“发现血糖升高1月”

C.“突发胸痛2小时”

D.“高血压病史10年”

15.手术安全核查记录应在何时签署？

A.手术开始前

B.手术结束后

C.患者麻醉前

D.病房送患者至手术室时

二、多项选择题（每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）

1.病历书写的基本要求包括：

A.客观、真实、准确

B.及时、完整、规范

C.使用蓝黑墨水或碳素墨水（需手写时）

D.文字工整，字迹清晰

2.首次病程记录的内容应包括：

A.病例特点

B.拟诊讨论（鉴别诊断）

C.诊疗计划

D.既往治疗效果

3.住院病历中的“知情同意书”包括：

A.手术同意书

B.麻醉同意书

C.特殊检查、特殊治疗同意书

D.输血治疗同意书

4.关于上级医师查房记录的要求，正确的是：

A.主治医师首次查房记录应在患者入院48小时内完成

B.主任医师（或副主任医师）查房记录每周至少2次

C.查房记录需记录上级医师对病情的分析及诊疗意见

D.实习医师可代替上级医师书写查房记录

5.下列属于电子病历基本要求的是：

A.具有严格的复制管理功能

B.需符合卫生健康行政部门的标准

C.操作人员需有明确的身份标识

D.存储介质需符合长期保存的要求

6.病程记录应包括的内容有：

A.患者病情变化及处理措施

B.重要辅助检查结果及分析

C.上级医师查房意见

D.患者及家属的沟通记录

7.关于抢救记录的书写，正确的是：

A.需记录抢救时间（具体到分钟）

B.记录抢救措施及效果

C.因抢救未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内补记

D.补记时需注明“补记”及补记时间

8.入院记录的“现病史”应包括：

A.起病情况与患病时间

B.主要症状的特点

C.伴随症状及与鉴别诊断有关的阴性症状

D.