口腔固定修复知情同意书.docx

口腔固定修复知情同意书

一、患者基本信息确认

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________病历号：___________

主诉：___________（例：上颌左1牙体缺损要求修复；下颌右1-2缺失要求固定桥修复等）

现病史：___________（简要描述患者当前口腔问题，如牙体缺损范围、缺失牙邻牙状态、咬合关系异常等，例：“右上颌第一磨牙因龋坏导致牙冠大面积缺损，剩余牙体组织薄弱，无法直接充填；右下第二前磨牙至第一磨牙缺失，缺牙间隙约12mm，邻牙7、4无松动，牙周健康”）

既往史：___________（需包含过敏史、系统