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临床诊疗指南-阴道癌

一、概述

阴道癌是一种相对少见的妇科恶性肿瘤，约占妇科恶性肿瘤的1%-2%。阴道癌可分为原发性和继发性，其中原发性阴道癌更为罕见，继发性阴道癌常由宫颈癌、子宫内膜癌、外阴癌等转移而来。

阴道的解剖结构较为特殊，它是一个上宽下窄的肌性管道，前壁与膀胱和尿道相邻，后壁与直肠贴近，上端包绕子宫颈阴道部，下端开口于阴道前庭后部。这种特殊的解剖位置使得阴道癌在发展过程中容易侵犯周围组织和器官，导致复杂的临床表现和治疗挑战。

二、病因和危险因素

1.人乳头瘤病毒（HPV）感染：与宫颈癌相似，高危型HPV持续感染是阴道癌的重要病因之一。研究表明，约70%-80%的阴道癌患者可检测到HPV感染，其中以HPV16和HPV18型最为常见。HPV感染可引起阴道上皮细胞的异常增生和恶变，长期持续感染会增加患癌风险。

2.长期慢性刺激：阴道的慢性炎症，如阴道炎、宫颈炎等，长期的炎症刺激可导致阴道黏膜上皮细胞发生化生和不典型增生，进而发展为癌。此外，阴道内异物、子宫托等长期刺激也可能增加阴道癌的发生风险。

3.免疫功能低下：如艾滋病患者、接受器官移植后使用免疫抑制剂的患者，由于机体免疫功能低下，对肿瘤细胞的免疫监视和杀伤作用减弱，容易发生包括阴道癌在内的各种恶性肿瘤。

4.既往妇科肿瘤病史：曾患宫颈癌、子宫内膜癌等妇科恶性肿瘤的患者，发生阴道癌的风险相对较高。这可能与肿瘤细胞的局部种植、转移以及放疗等治疗对阴道组织的损伤有关。

5.其他因素：吸烟、多个性伴侣、过早性生活等因素也可能与阴道癌的发生相关。吸烟会降低机体的免疫力，同时香烟中的有害物质可能直接损伤阴道上皮细胞；多个性伴侣和过早性生活会增加HPV感染的机会。

三、病理类型

1.鳞状细胞癌：是阴道癌最常见的病理类型，约占阴道癌的80%-90%。多发生于阴道上1/3段，尤其是阴道后壁。癌细胞主要来源于阴道鳞状上皮，其形态和生物学行为与其他部位的鳞状细胞癌相似。根据癌细胞的分化程度，可分为高分化、中分化和低分化鳞状细胞癌，分化程度越低，恶性程度越高，预后越差。

2.腺癌：约占阴道癌的5%-10%。可来源于阴道的腺体、残留的副中肾管上皮或异位的子宫内膜组织。阴道透明细胞腺癌较为特殊，与母亲在孕期服用己烯雌酚有关，多发生于青春期女性。腺癌的预后相对较差，容易发生远处转移。

3.黑色素瘤：占阴道癌的比例不到5%，但恶性程度高，预后极差。肿瘤细胞来源于阴道黏膜的黑色素细胞，多表现为阴道内的黑色或棕褐色肿物，生长迅速，容易发生血行转移。

4.肉瘤：包括平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤等，较为罕见。肉瘤的恶性程度高，早期即可发生血行转移，预后不良。

四、临床表现

1.阴道流血：是阴道癌最常见的症状，可表现为接触性出血，如性生活后或妇科检查后出血；也可表现为不规则阴道流血，量可多可少。绝经后女性出现阴道流血更应引起重视。

2.阴道排液：阴道分泌物增多，可为白色、血性或脓性，伴有异味。随着病情进展，排液量可逐渐增多，质地可变得稀薄或黏稠。

3.疼痛：当肿瘤侵犯周围组织和神经时，可引起下腹部、腰骶部或会阴部疼痛。疼痛程度可因肿瘤侵犯的范围和程度而异，早期多为隐痛，晚期可出现剧烈疼痛。

4.排尿和排便异常：如果肿瘤侵犯膀胱或尿道，可出现尿频、尿急、尿痛、血尿等泌尿系统症状；侵犯直肠时，可出现便秘、便血、排便困难等肠道症状。

5.肿块：部分患者可在阴道内触及肿块，质地较硬，表面不光滑，可活动或固定。肿块的大小和位置因肿瘤的生长部位和大小而异。

五、诊断

1.病史采集：详细询问患者的病史，包括月经史、生育史、性生活史、既往妇科疾病史、家族肿瘤史等。了解患者是否有HPV感染、吸烟、多个性伴侣等危险因素。

2.妇科检查：是诊断阴道癌的重要方法。通过视诊和触诊，观察阴道黏膜的情况，有无肿物、溃疡、出血等病变，了解肿物的大小、位置、质地、活动度等。同时，检查子宫、附件、盆腔等部位，了解有无转移灶。

3.阴道镜检查：对于阴道黏膜有可疑病变的患者，可进行阴道镜检查。阴道镜可将阴道黏膜放大10-40倍，观察病变的细微结构，有助于发现早期病变，并指导活检取材。

4.组织病理学检查：是确诊阴道癌的金标准。通过阴道活检或手术切除标本进行病理检查，明确肿瘤的病理类型、分级和分期。活检时应注意取到足够的组织，避免漏诊。

5.影像学检查

-超声检查：包括经阴道超声和腹部超声，可了解阴道肿物的大小、位置、形态以及与周围组织的关系，同时检查子宫、附件等部位有无异常。

-CT检查：能清晰显示阴道及周围组织的解剖结构，有助于判断肿瘤的侵犯范围和有无淋巴结转移。对于评估肿瘤的分期和制定治疗方案具有重要意义。