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一例脑出血患者的护理查房

一、查房背景与目的

脑出血（IntracerebralHemorrhage,ICH）是指原发性非外伤性脑实质内出血，是脑卒中的常见且严重类型，约占全部脑卒中的15%-20%。其病死率和致残率在所有卒中类型中最高，急性期病死率可达30%-50%，存活患者中约80%留有不同程度的神经功能障碍。

高血压是脑出血最主要的病因，长期高血压导致脑内小动脉（如豆纹动脉）形成微动脉瘤，在血压骤升时破裂出血。其他常见病因包括脑血管畸形、脑动脉瘤、脑肿瘤、凝血功能障碍、抗凝或溶栓治疗后等。

脑出血的预后与出血量、出血部位、患者年龄及基础疾病等因素密切相关。早期诊断、迅速有效的抢救与精细化的护理是降低病死率、改善预后的关键。

本次护理查房选取了一位因高血压性脑出血入院的患者作为案例。通过对该患者的系统评估、护理问题分析、急性期与康复期护理措施落实与效果评价，旨在：

1.?巩固专业知识：复习脑出血的病因、发病机制、临床表现、诊断方法及治疗原则。

2.?提升评估能力：掌握脑出血患者的全面评估要点，包括意识水平、肢体功能、生命体征及并发症风险。

3.?优化护理方案：学习如何为脑出血患者制定个体化、系统化的护理计划，涵盖急性期监护、并发症防治、营养支持及康复介入。

4.?强化安全意识：识别并有效预防脑出血常见并发症（如颅内压增高、脑疝、癫痫、肺部感染、应激性溃疡、下肢深静脉血栓等）。

5.?规范出院指导：构建脑出血患者长期康复管理教育框架，重点是二级预防（控制血压）、功能锻炼、心理调适及家庭护理。

二、病例汇报

2.1基本信息

-姓名：李某某

-性别：男

-年龄：58岁

-住院号：2025XXXX

-入院时间：2025年9月10日19:40

-入院科室：神经内科重症监护室（NICU）

-诊断：

1.?右侧基底节区脑出血（量约30mL）

2.?高血压病3级（很高危）

3.?肺部感染

2.2主诉与现病史

患者因突发左侧肢体无力伴言语不清2小时入院。患者2小时前在家中情绪激动后突然出现左侧肢体无力，站立不稳，随即摔倒，伴说话含糊不清，口角向右侧歪斜，无呕吐、抽搐及意识丧失。家属立即拨打120，送至我院急诊。

2.3既往史与个人史

-既往史：高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，长期口服硝苯地平，但血压控制不佳（自述常在150/100mmHg左右）。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认手术、外伤史。否认药物及食物过敏史。

-个人史：初中文化，农民。有长期吸烟史（每日15支，30年），饮酒史（每日半斤白酒，20年）。

-家族史：父亲有高血压病史。

2.4体格检查（入院时）

-生命体征：T36.5℃,P88次/分,R20次/分,BP175/105mmHg。

-意识与精神：神志清楚，嗜睡，格拉斯哥昏迷评分（GCS）14分（E4,V5,M5）。

-神经系统：

-瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。

-语言：运动性失语，表达困难，能理解简单指令。

-肢体功能：左侧上肢肌力1级，左下肢肌力2级；右侧肢体肌力5级。左侧肢体肌张力降低，左侧巴氏征阳性。

-感觉：左侧肢体痛觉减退。

-其他：颈软，无抵抗。口角向右歪斜，伸舌左偏。

-其他系统：双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心率88次/分，律齐。腹平软，无压痛。

2.5辅助检查

-头颅CT平扫：右侧基底节区可见片状高密度影，边界清，周围可见低密度水肿带，中线结构轻度左移。出血量约30mL。

-血常规：WBC12.5×10?/L,N80%（↑）,Hb135g/L,PLT240×10?/L。

-生化检查：肝肾功能、电解质未见明显异常。随机血糖6.8mmol/L。

-凝血功能：PT、APTT在正常范围。

-心电图：窦性心律，左心室高电压。

2.6诊疗计划

-治疗原则：控制血压、降低颅内压、控制脑水肿、预防并发症、早期康复介入。

-具体措施：

1.?一般治疗：卧床休息，保持安静，避免不必要的搬动；持续心电、血压、血氧监护；保持呼吸道通畅，必要时吸氧。

2.?控制血压：遵医嘱静脉泵入乌拉地尔或尼卡地平，将血压平稳控制在140-160/90-100mmHg之间。

3.?降低颅内压：给予20%甘露醇快速静脉滴注，联合呋塞米交替使用，减轻脑水肿。

4.?营养支持：入院后24-48小时内给予鼻饲营养，保证能量供给。

5.?预防并发症：使用质子泵抑制剂（PPI）预防应激性溃疡；给予低分子肝素预防下肢深静脉血栓；加强翻身拍背，预防肺部感染。

6.?康复治疗：病情稳定48小时后，早期进行床旁康复训练，包括肢体被动活动、吞咽功能评估与训练、言语训练。

7.?健康教育：待患者病情稳定后，对患者及家属进