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一例急性肺栓塞患者的护理查房

一、查房背景与目的

急性肺栓塞（AcutePulmonaryEmbolism,APE）是指各种栓子阻塞肺动脉或其分支所致的一组疾病或临床综合征，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。其中，**肺血栓栓塞症（PTE）**最为常见，是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致。

急性肺栓塞是全球范围内导致死亡的重要原因之一，其发病率仅次于冠心病和脑卒中，位列第三。由于其临床表现多样且缺乏特异性，误诊率和漏诊率较高，部分患者在未得到明确诊断前即死亡。

急性肺栓塞若未得到及时有效治疗，可导致严重并发症，如肺动脉高压、右心衰竭、肺梗死，甚至猝死。因此，早期识别、快速响应和规范治疗至关重要。

本次护理查房选取了一位因急性肺栓塞入院的患者作为案例。通过对该患者的系统评估、护理问题分析、急性期与恢复期护理措施落实与效果评价，旨在：

1.?巩固专业知识：复习急性肺栓塞的病因、发病机制、临床表现及治疗原则。

2.?提升评估能力：掌握急性肺栓塞的高危因素、临床表现及严重程度评估要点。

3.?优化护理方案：学习如何为急性肺栓塞患者制定个体化、系统化的护理计划，涵盖急救、抗凝、溶栓及康复全过程。

4.?强化安全意识：识别并有效预防急性肺栓塞的致命性并发症（如休克、右心衰竭、出血等）。

5.?规范出院指导：构建急性肺栓塞患者长期自我管理教育框架，重点是抗凝治疗的依从性、出血风险的自我监测和预防血栓再发。

二、病例汇报

2.1基本信息

-姓名：赵某某

-性别：女

-年龄：56岁

-住院号：2025XXXX

-入院时间：2025年8月28日14:30

-入院科室：呼吸与危重症医学科

-诊断：

1.?急性肺血栓栓塞症（中高危）

2.?右下肢深静脉血栓形成（DVT）

3.?右心功能不全

2.2主诉与现病史

患者因突发胸闷、气促2小时，伴胸痛、咯血入院。患者2小时前在家中做家务时，无明显诱因突然出现胸闷、呼吸困难，活动后加重，伴右侧胸部刺痛，呈持续性，咳嗽时加剧。随后咳出少量鲜红色血丝痰。无头晕、黑矇、晕厥。家人立即将其送至我院急诊。

2.3既往史与个人史

-既往史：高血压病史5年，口服缬沙坦控制良好。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认手术、外伤史。否认药物及食物过敏史。

-个人史：办公室文员，长期久坐。有长期吸烟史（每日10支，20年）。

-家族史：无特殊。

-近期情况：近1个月因工作繁忙，长时间加班，活动量减少。入院前1周自觉右下肢轻度肿胀、乏力，但未予重视。

2.4体格检查（入院时）

-生命体征：T36.8℃,P116次/分,R26次/分,BP105/65mmHg,SpO?90%（未吸氧）。

-一般情况：神志清楚，急性病容，面色苍白，表情焦虑。

-皮肤黏膜：无黄染，口唇轻度发绀。

-颈部：颈静脉充盈，未见明显怒张。

-呼吸系统：呼吸急促，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

-心血管系统：心率116次/分，律齐，肺动脉瓣听诊区可闻及第二心音亢进（P?A?），三尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。

-腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。

-下肢：右下肢膝关节以下轻度肿胀，皮肤温度略高，压痛阳性，Homans征阳性。双侧足背动脉搏动可触及。

2.5辅助检查

-血常规：WBC10.5×10?/L,N75%,Hb125g/L,PLT230×10?/L。

-动脉血气分析（未吸氧）：pH7.46,PaCO?32mmHg,PaO?58mmHg,HCO??22mmol/L,SaO?90%。提示低氧血症、呼吸性碱中毒。

-D-二聚体：3.8mg/L（FEU），显著升高（参考值0.5）。

-生化检查：肝肾功能、电解质未见明显异常。心肌酶谱、肌钙蛋白I（cTnI）正常。BNP180pg/mL，轻度升高。

-心电图：窦性心动过速，电轴右偏，S?Q?T?征（I导联S波加深，III导联出现Q波和T波倒置），不完全性右束支传导阻滞。

-胸部CT肺动脉造影（CTPA）：双侧肺动脉主干及其分支可见多发充盈缺损，以右侧为著。诊断：急性肺血栓栓塞症。

-下肢血管彩超：右下肢股静脉、腘静脉及胫后静脉管腔内可见低回声填充，探头加压管腔不可压闭，CDFI示血流信号中断。诊断：右下肢深静脉血栓形成（DVT）。

-心脏超声：右心房、右心室轻度增大，右心室壁运动减弱，估测肺动脉收缩压（PASP）约55mmHg，三尖瓣少量反流。

2.6诊疗计划

-治疗原则：迅速稳定血流动力学，有效抗凝，防止血栓扩大和再发，改善右心功能，处理诱因。

-具体措施：

1.?一般治疗：绝对卧床休息，持续吸氧（3-5L/min），