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一例急性阑尾炎患者的护理查房

一、查房背景与目的

急性阑尾炎（AcuteAppendicitis）是外科最常见的急腹症之一，好发于20-30岁的青壮年。其主要病因是阑尾腔阻塞后，细菌繁殖并引起阑尾炎症、水肿、缺血，严重时可导致穿孔、腹膜炎。

典型的急性阑尾炎临床表现为：

-转移性右下腹痛：疼痛始于上腹部或脐周，6-8小时后转移并固定于右下腹

-胃肠道症状：恶心、呕吐、食欲不振

-全身反应：发热、乏力

-体征：右下腹麦氏点压痛，重者可有反跳痛和肌紧张

诊断主要依靠病史、体格检查、血常规和影像学检查（如腹部超声、CT）。治疗原则是尽早手术切除阑尾，辅以抗生素治疗。

本次护理查房选取一位因急性化脓性阑尾炎入院的患者作为案例，旨在：

1.?巩固专业知识：复习急性阑尾炎的病因、病理分型、临床表现、诊断及治疗原则

2.?提升评估能力：掌握急性阑尾炎患者的全面评估要点，特别是病情恶化迹象

3.?优化护理方案：学习如何为急性阑尾炎患者制定围手术期护理计划

4.?强化安全意识：识别并预防术后并发症（切口感染、腹腔脓肿、肠粘连等）

5.?规范出院指导：构建急性阑尾炎患者出院后的健康教育框架

二、病例汇报

2.1基本信息

-姓名：张某

-性别：男

-年龄：28岁

-住院号：2025XXXX

-入院时间：2025年9月18日14:30

-入院科室：普外科

-诊断：急性化脓性阑尾炎

2.2主诉与现病史

患者因腹痛8小时，加重伴发热2小时入院。患者8小时前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，伴恶心、未呕吐。疼痛逐渐转移至右下腹并固定，2小时前疼痛加剧，呈绞痛样，伴发热（自测体温38.5℃）。为求诊治来我院。

2.3既往史与个人史

-既往史：体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史。否认手术、外伤史。否认药物过敏史。

-个人史：无特殊。

-家族史：无特殊。

2.4体格检查（入院时）

-生命体征：T38.6℃,P98次/分,R20次/分,BP125/80mmHg。

-一般情况：神志清楚，急性病容。

-腹部：

-视诊：腹平软，未见肠型及蠕动波。

-触诊：右下腹麦氏点（脐与右髂前上棘连线中外1/3处）明显压痛，伴轻度反跳痛及肌紧张。

-叩诊：无移动性浊音。

-听诊：肠鸣音正常。

2.5辅助检查

-血常规：WBC15.6×10?/L（↑）,N85%（↑）,Hb135g/L,PLT250×10?/L。

-尿常规：未见异常（排除泌尿系结石）。

-腹部超声：右下腹可见一肿胀的阑尾影像，直径约1.2cm，壁厚，周围可见少量渗出液。

-腹部CT：阑尾明显增粗、肿胀，周围脂肪间隙模糊，符合急性阑尾炎表现。

2.6诊疗计划

-治疗原则：急诊行阑尾切除术，术后抗感染、对症支持治疗。

-具体措施：

1.?术前准备：禁食水，完善术前检查，备皮，留置胃管和尿管，预防性使用抗生素。

2.?手术治疗：急诊在全麻下行腹腔镜阑尾切除术（LA）。

3.?术后治疗：

-心电监护，监测生命体征。

-持续低流量吸氧。

-静脉补液，维持水、电解质平衡。

-继续使用抗生素抗感染。

-术后镇痛。

4.?病情观察：密切观察腹部体征、切口情况及有无并发症迹象。

5.?健康教育：术后指导早期活动，逐步恢复饮食，出院前进行系统健康教育。

三、护理评估

3.1术前评估

-生命体征：T38.4℃,P95次/分,R19次/分,BP120/78mmHg。

-症状评估：右下腹疼痛，VAS评分6分。

-心理社会评估：患者因突发疾病和对手术的未知而感到紧张、焦虑。

-知识缺乏评估：对阑尾炎的病因、手术过程、术后恢复及注意事项不了解。

3.2术后评估（回病房后2小时）

-生命体征：T37.8℃,P88次/分,R18次/分,BP118/75mmHg,SpO?98%。

-切口与引流：腹腔镜手术，腹部有3个小切口，敷料干燥，无渗血。未留置腹腔引流管。

-疼痛评估：腹部切口疼痛，VAS评分4分。

-胃肠功能：尚未排气，腹部平软，肠鸣音弱。

-排尿情况：已拔除尿管，自行排尿一次，尿量约200mL。

-心理状态：术后麻醉苏醒后，情绪较术前平稳，但对恢复过程仍有担忧。

四、护理诊断与问题分析

基于上述评估，该患者存在以下主要护理诊断：

1.?疼痛：与阑尾炎症刺激及手术创伤有关。

-依据：患者主诉右下腹疼痛，VAS评分6分（术前）/4分（术后）。

2.?体温过高：与阑尾炎症引起的全身反应有关。

-依据：入院时体温38.6℃。

3.?有感染的风险：与手术创伤、细菌感染有关。

-依据：存在手术切口，术前白细胞及中性粒细胞升高。

4.?焦虑：与突发疾病、担心手术风险及预后有关。

-依据：患