一例急性心衰-房颤合并脑梗死患者的护理查房.docxVIP

一例急性心衰-房颤合并脑梗死患者的护理查房

一、病例介绍

1.1基本信息

-姓名：张某某

-性别：男

-年龄：68岁

-职业：退休工人

-住院号：2025XXXX

-入院时间：2025年8月10日14:30

-入院科室：心血管内科

-主诉：突发胸闷、气促3小时，伴左侧肢体无力、言语不清

1.2现病史

患者3小时前在家中无明显诱因出现胸闷、气促，活动后加重，伴有咳嗽、咳粉红色泡沫痰。同时出现左侧肢体无力，行走困难，言语含糊不清。家属立即拨打120，急诊送入我院。

急诊查体：

-血压：180/100mmHg

-心率：142次/分，心律绝对不齐

-呼吸：32次/分，SpO?：88%（未吸氧状态）

-神志：嗜睡，言语不清

-左侧肢体肌力：上肢2级，下肢3级

-双肺可闻及大量湿性啰音

急诊检查：

-心电图：快速房颤，ST-T改变

-头颅CT：未见明显出血灶

-心肌标志物：肌钙蛋白I0.8ng/mL（升高）

-BNP：2100pg/mL（显著升高）

-血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%

-血气分析：pH7.30，PaO?58mmHg，PaCO?32mmHg，SaO?88%

诊断：

-急性心力衰竭（心功能IV级）

-快速心房颤动

-急性脑梗死

-高血压病3级（极高危）

1.3既往史

-高血压病史10年，最高血压190/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片，血压控制不佳

-心房颤动病史5年，未规律抗凝治疗

-2型糖尿病史8年，口服二甲双胍，血糖控制不详

-否认冠心病、脑卒中病史

-否认药物过敏史

1.4入院后治疗

患者入院后立即给予：

1.?呼吸支持：面罩吸氧8L/min，必要时无创呼吸机辅助通气

2.?循环支持：

-静脉泵入硝酸甘油控制血压

-静脉推注呋塞米40mg利尿

-静脉泵入胺碘酮控制心室率

3.?抗栓治疗：

-阿司匹林100mg口服

-低分子肝素钙4000IU皮下注射，每日一次

4.?其他：

-泮托拉唑抑酸保护胃黏膜

-维持水电解质平衡

二、护理查房目标

1.?明确急性心衰合并房颤、脑梗死患者的主要护理问题

2.?制定并落实针对性的护理措施

3.?评估护理措施的实施效果

4.?提高护士对多器官功能障碍患者的综合管理能力

三、护理评估

3.1生命体征评估

-血压：160/90mmHg（较入院时下降）

-心率：110次/分，心律不齐

-呼吸：26次/分，SpO?：94%（吸氧状态）

-体温：36.8℃

3.2神经系统评估

-意识：嗜睡，呼唤可睁眼，定向力部分障碍

-语言：言语不清，表达困难

-肌力：左侧上肢2级，下肢3级；右侧上肢5级，下肢5级

-感觉：左侧肢体痛觉减退

-NIHSS评分：9分（中重度卒中）

3.3心血管系统评估

-心律：房颤心律，第一心音强弱不等，心律绝对不齐

-心功能：NYHA分级IV级

-水肿：双下肢轻度凹陷性水肿

-颈静脉：充盈，肝颈静脉回流征阳性

3.4呼吸系统评估

-呼吸：急促，辅助呼吸肌参与呼吸

-肺部听诊：双肺中下野可闻及湿性啰音

-咳嗽咳痰：咳嗽反射减弱，咳粉红色泡沫痰

3.5其他系统评估

-消化系统：食欲差，腹胀，排便困难

-泌尿系统：尿量减少（约30mL/h），尿色深黄

-皮肤：干燥，弹性差，轻度脱水表现

-心理状态：焦虑，恐惧，对疾病预后担忧

四、主要护理诊断

1.?气体交换受损：与肺水肿、肺淤血有关

2.?心输出量减少：与房颤导致心功能不全有关

3.?躯体移动障碍：与脑梗死导致左侧肢体肌力下降有关

4.?语言沟通障碍：与脑梗死导致语言中枢受损有关

5.?焦虑/恐惧：与疾病突发、预后不确定有关

6.?知识缺乏：与对疾病认知不足、治疗方案不了解有关

7.?有皮肤完整性受损风险：与长期卧床、活动受限有关

8.?有血栓形成风险：与房颤、卧床、血液高凝状态有关

9.?有电解质紊乱风险：与利尿治疗、摄入量不足有关

五、护理计划与措施

5.1急性心衰护理

1.呼吸支持

-给予高流量吸氧，必要时无创呼吸机辅助通气

-保持呼吸道通畅，及时吸痰（严格无菌操作）

-监测血氧饱和度，维持SpO?≥95%

-观察呼吸频率、节律变化，警惕呼吸衰竭

2.循环管理

-持续心电监护，监测心率、心律、血压变化

-遵医嘱准确执行降压、利尿、强心等治疗

-建立两条静脉通路，确保抢救用药及时到位

-监测24小时出入量，维持液体负平衡

-观察水肿变化，每日测量体重

3.症状管理

-半卧位或坐位，床头抬高30-45°，减轻呼吸困难

-减少探视，保持环境安静，降低耗氧量

-遵医嘱给予吗啡2-3mg静脉推注，缓解焦虑和呼吸困难

-观察药物不良反应