眼科手术知情同意书.docx

眼科手术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________

经系统检查，您目前诊断为：__________（如“右眼年龄相关性白内障（核性，Ⅳ级）”“左眼孔源性视网膜脱离”“双眼高度近视合并黄斑裂孔”等具体诊断）。根据您的病情，经眼科专业组讨论，建议行__________手术（如“右眼白内障超声乳化吸除联合人工晶体植入术”“左眼玻璃体切割联合视网膜复位术”“双眼黄斑裂孔闭合术”等具体术式）。为保障您的知情权利，现向您详细说明手术相关信息，请您仔细阅读并充分理解后签署本同意书。