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2025年医保知识测试题库（医保欺诈识别与防控措施）

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、选择题（请将正确选项的代表字母填写在括号内）

1.下列行为中，属于医保欺诈行为的是（）。

A.医保参保人员因病在定点医疗机构住院治疗

B.定点医疗机构为非医保参保人员提供医保范围内的医疗服务

C.医保定点零售药店为购药人员开具处方外流购药单

D.虚构医疗服务行为，骗取医保基金支付

2.医保基金使用监管的首要原则是（）。

A.公平原则

B.效率原则

C.合法合规原则

D.患者利益最大化原则

3.以下哪项不属于常见的利用虚假诊疗记录进行医保欺诈的方式？（）

A.虚构医疗服务项目

B.提高医疗服务价格

C.人为增加药品使用量

D.通过关联交易采购高价耗材

4.“飞行检查”是医保基金监管的一种重要方式，其主要特点不包括（）。

A.非现场、飞行式介入检查

B.事先不打招呼，突然袭击

C.侧重于事后处罚，缺乏事前预防

D.由专业团队实施，独立于地方监管部门

5.关于医保定点医药机构管理，以下说法错误的是（）。

A.医保定点医药机构应接受医保部门的监督检查

B.定点医药机构必须执行医保药品、耗材和诊疗项目目录及价格政策

C.参保人员可在非定点医药机构享受所有医保待遇

D.定点医药机构有义务配合医保部门进行数据上传和核查工作

6.以下哪项措施属于利用信息技术手段加强医保反欺诈？（）

A.建立医保诚信评价体系

B.推广电子病历和电子处方

C.加强医保政策宣传和警示教育

D.完善举报奖励机制

7.参保人员因特殊原因需要使用医保目录外的药品或诊疗项目，通常需要（）。

A.提前向医保部门申请备案

B.自行承担全部费用

C.经定点医疗机构医生评估并签字同意

D.凭个人身份证明即可使用

8.医保欺诈行为不仅损害医保基金安全，还可能（）。

A.提高医疗服务的整体成本

B.增加参保人员的就医负担

C.影响医疗资源的合理配置

D.以上都是

9.对于发现的医保欺诈线索，个人可以通过哪些途径进行举报？（）

A.医保经办机构

B.监管部门（如卫健委、市场监管、公安等）

C.热线电话（如12393）

D.以上都是

10.医保智能监控系统主要利用大数据和人工智能技术，其核心功能不包括（）。

A.实时监测可疑交易

B.自动识别异常就医行为

C.直接判定欺诈行为

D.提供风险预警和辅助核查

二、判断题（请将“正确”或“错误”填写在括号内）

1.任何形式的医保欺诈行为都应受到法律制裁。（）

2.定点医疗机构为参保人员提供超出医保支付范围的医疗服务，只要患者同意，就不属于欺诈。（）

3.医保基金的监管仅限于对定点医药机构，与参保人员无关。（）

4.“药品串换”是指将医保目录内低价药品虚开成高价药品，套取医保基金。（）

5.医保欺诈行为会降低医疗服务的质量和效率。（）

6.医保飞行检查的结果不会影响定点医药机构的医保服务协议履行。（）

7.参保人员在多家定点医疗机构同时参保，可以套取重复的医保待遇。（）

8.医保反欺诈工作是一个持续动态的过程，需要不断调整和完善。（）

9.仅仅因为医疗费用高，就意味着存在医保欺诈行为。（）

10.医保信用管理机制可以对存在欺诈行为的定点医药机构进行惩戒，并限制其参与医保服务。（）

三、简答题

1.简述什么是医保欺诈，并列举至少三种常见的医保欺诈行为类型。

2.医保基金监管的主要目标是什么？请至少列举四个方面。

3.个人在就医购药过程中，如何防范医保欺诈风险？

4.医保定点医药机构在防止医保欺诈方面应承担哪些主体责任？

四、案例分析题

某日，医保稽核人员通过数据核查发现，某定点医院内科某医生在近一个月内开具的处方中，存在大量相同病症患者使用高价抗生素的情况，且用药剂量和疗程与临床指南明显不符。同时，系统还提示该医生开具的某些医疗服务项目与同期住院患者病情不符。请分析上述情况可能涉及哪些医保欺诈风险？医保稽核人员应从哪些方面入手进行深入调查？（无需写出具体调查步骤，仅需分析风险点和调查方向）

试卷答案

一、选择题

1.D

2.C

3.C

4.C

5.C

6.B

7.C