中医理疗督灸知情同意书.docx

中医理疗督灸知情同意书

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________病历号：___________联系方式：___________

一、治疗概述

督灸是基于中医经络学说与“治未病”理论的特色外治疗法，以督脉为施术部位，通过生姜泥（或隔药饼）、艾绒等材料的温热效应及药物渗透作用，激发督脉经气，调节全身阳气，达到温经散寒、通络止痛、扶正固本的治疗目的。适用于慢性虚损性疾病、风寒湿邪痹阻类疾病及阳气不足相关病症的调理与治疗。

二、适应症与预期疗效

经医师综合评估，本次督灸治疗主要针对以下病症（请勾选或填写具体病症）：

□强