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现代化三级甲等医院病历书写基本规范

病历是医疗活动的原始记录，是临床诊疗、质量管控、医患沟通及法律溯源的核心依据。我院作为日均门诊量超2000人次、年出院患者超3万人次的三级甲等医院，病历类型涵盖门急诊、住院、手术、抢救等多场景，且电子病历系统已实现全院互联互通。为确保病历书写“客观真实、及时完整、规范可溯”，符合《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》及三级医院评审标准要求，现将病历书写规范细化为“通用基本要求、门（急）诊病历规范、住院病历规范”三大模块，明确各环节操作标准与管理要点，杜绝“记录滞后、修改不规范、信息缺失”等问题。

一、通用基本要求：筑牢病历书写根基

（一）核心原则：客观真实，全程可控

病历书写需严格遵循“六性原则”——客观性（记录患者真实病情与诊疗行为，不虚构、不夸大）、真实性（检查结果、用药剂量、操作过程等数据准确无误）、准确性（术语规范，如“心肌梗死”而非“心梗”，“高血压3级”需标注危险分层）、及时性（按规定时限完成记录，不延迟、不补记）、完整性（不遗漏关键信息，如过敏史、既往手术史）、规范性（格式统一，符合电子病历系统模板要求）。

临床医师需在诊疗行为发生后立即记录（如门诊接诊结束后10分钟内完成门诊病历，手术结束后2小时内完成术后首次病程记录），严禁“先诊疗后补记”“多人共用模板导致信息雷同”。质控科需每日抽查电子病历，对“记录不及时（如入院24小时未完成入院记录）、内容不规范（如诊断未使用ICD-10编码）”的病历，实时推送整改通知，确保问题当日清零。

（二）错字修改：留痕可溯，责任明确

病历书写（含电子病历）过程中出现错字、漏字时，需按“双线划改+标注”原则处理：

纸质病历：用红笔在错字上划双线（不得涂抹、覆盖），保留原字迹清晰可辨，在修改处上方注明修改时间（如“2024-10-0915:30”）并签署修改医师全名（如“张三”）；若为护理记录修改，需同时签署护士姓名。

电子病历：通过系统“修改痕迹保留”功能操作，修改后系统自动记录修改时间、修改人及原内容，不得直接删除或覆盖原始记录（如“主诉中‘腹痛3天’误写为‘腹痛5天’，修改后系统需显示‘原内容：腹痛5天，修改后：腹痛3天，修改人：李四，时间：2024-10-0916:00’”）。

严禁“刮擦、粘涂、改写”等破坏原始记录的行为，若因修改不当导致病历无法溯源，按医院《医疗质量安全问责办法》追究相关医师责任。

（三）时间记录：统一标准，精准到分

病历中所有日期、时间均需使用阿拉伯数字书写，采用“年-月-日时：分”24小时制格式，精确到分钟，避免歧义：

日期示例：“2024-10-09”（不得写为“24.10.09”“2024/10/09”）；

时间示例：“14:30”（下午2点30分，不得写为“下午2:30”“14点半”）；

特殊场景：急诊就诊时间（如“2024-10-0919:45”）、抢救开始/结束时间（如“开始：2024-10-0920:10，结束：2024-10-0920:40”）、医嘱开具时间（如“2024-10-0908:15”），均需精准到分，确保诊疗时序可追溯。

（四）知情同意：权责清晰，应急有序

需患者书面同意的医疗活动（如手术、特殊检查、输血、自费药品使用），需按“谁实施、谁沟通、谁负责”原则完成知情同意书签署：

1.常规场景：由经治医师向患者（或法定代理人、授权委托人）详细说明医疗方案、风险、替代方案，待对方充分理解后，由患者本人签署《知情同意书》（需注明签署时间，精确到分）；若患者委托他人签字，需同时提交《授权委托书》（明确委托权限、有效期），归档至病历中。

2.应急场景：抢救急危重症患者（如心跳骤停、大出血）时，若法定代理人/授权人无法及时到场签字，经治医师需立即报告科室主任，由科室主任核实情况后，报医院总值班（或医务科负责人）批准，由“医疗机构负责人或授权负责人”代签同意书，同时在病历中详细记录“无法联系家属的原因（如‘患者为流浪人员，无家属联系方式’）、报告时间、批准人姓名、代签时间”，抢救结束后24小时内，需继续尝试联系家属，补充完善沟通记录。

所有知情同意书需原件归档，电子病历系统中需上传扫描件，确保纸质与电子记录一致。

二、门（急）诊病历书写规范：聚焦时效与关键信息

（一）门诊病历：即时记录，信息完整

门诊病历（含普通门诊、专科门诊）需在患者就诊结束后立即完成，首页需包含“核心身份信息+诊疗关键信息”：

1.身份信息：患者姓名、性别、出生年月日（精确到日，避