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小柴胡汤应用讨论重庆市潼南区人民医院张小平

概述《伤寒论》96条“伤寒五、六日，中风，往来寒热，胸肋苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或肋下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。反映了邪入少阳，正邪分争，枢机不利，疏泄失职，胆木横逆，影响脾胃的病理。263条“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”反映少阳火气为病，胆热内郁，损伤津液病机的特点。

小柴胡汤是治疗伤寒少阳病的代表方剂，也是和解剂的祖方，以和解足少阳胆之表里枢机为主。《伤寒论》中的少阳病定位在半表半里这个病理反应层次，是以足少阳胆为主，涉及手少阳三焦。少阳病的临床特点不似太阳病与阳明病有经证与腑证之分，而是发病即呈经腑同病。

寒邪侵袭半表半里，少阳经脉受邪，正邪交争，枢机不利，胆府火郁，影响手少阳三焦，三焦气化失职，故见证多端。三焦气滞，水饮蓄结胁下，可见“胁下痞鞕”；水饮停于心下，可见“心下悸”；三焦水道不通，膀胱气化不利，可见“小便不利”等。只宜和解，枢机得利则风火自散。禁汗吐下利小便。少阳为小阳，少阳病呈现经

府同病，病位不在表也不在里，而在半表半里，催吐、泻下皆不能解除少阳的邪气，只会白白的耗伤少阳的正气，发汗则伤阴津。少阳邪热易伤耗津液，故亦禁利小便。《医宗金鉴》：邪传少阳惟宜和解，汗、吐、下三法皆在所禁……故立和解一法，既以柴胡解少阳在经之表寒，黄芩解少阳在府之里热，尤恐在里之太阴正气一虚，在经之少阳邪乘之，故以姜、枣、人参和中而壮里气，使里不受邪而和，还表里以作解也。

曹颖甫《伤寒发微》：柴胡以散表寒，黄芩以清里热。湿甚生痰，则胸胁满，故用生姜、生半夏以除之。中气虚则不欲食，故用人参、炙甘草以和之，此小柴胡汤之大旨也。

应用技巧广州中医药大学李赛美教授提出：“清清楚楚小柴胡，不清不楚小柴胡”。遵循这个思路整理如下：一、清清楚楚小柴胡方证对应——诊断即是治疗所谓“方证”，是指一组能够反映病机本质的脉症组成的“证候”，与一组针对“证候”进行治疗而结构严明，疗效确切的药物组成的汤方共同构成。国医大师郭子光认为六经方证，一证一方，方随证附，方证一体，诊断即是治疗。

清清楚楚小柴胡是抓主症：口苦、咽干、目眩，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，脉弦。——柴胡8症选方提要：但见一证便是，不必悉具。101条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。刘渡舟主张“口苦、喜呕，胸胁苦满”；也有主张“口苦咽干目眩”的；有主张“往来寒热”一症便是的。少阳位于太阳阳明之间，太阳为表，阳明为里，故少阳称为半表半里。

往来寒热，是因寒邪侵袭半表半里，导致少阳枢机不利，正邪分争，进退于表里之间，正气出表与邪争则发热（正胜），但少阳为稚阳、小阳，与邪争则阳气伤而无力抗邪，以致邪阻气机，正气不得出而恶寒（邪胜），待正气得续，又与邪争，则又发热，所以寒去热来，恶寒与发热往来交替出现，休作有时。往来寒热是少阳病的主要热型，为少阳病所独有。既不同于太阳病恶寒发热同时并见，也不同于阳明病发热不恶寒，反恶

热；并与疟疾发作时寒热交替，发有定时不同。足少阳经行于胸胁部，（下胸中，贯膈，络肝属胆，循胁里）邪郁少阳，经气不利，所以苦于胸胁满闷不适。少阳枢机不利，木不疏土，脾胃升降失司，所以静默不欲饮食。“嘿嘿”是表情沉默，不欲言语，病变证机是胆气郁滞，心气被抑，神明被遏。

木郁化热、化火，母病及子，上扰心神，则心烦。喜呕指善呕、多呕，是木郁乘土，胆热犯胃，胃气上逆而呕；呕则胃热得泄，胃脘得舒，所以有人认为“喜呕”是特指呕后胃脘舒服如同正常人一样。胆热上蒸，胆汁上溢，则口苦。胆热伤津，则咽干。胆火循经上扰于目，则眩。

病例1术后不欲食李某某，男，32岁，2007年5月10日初诊。患者急性阑尾炎入院行阑尾切除术，术后3日仍腹胀，默默不欲饮食，口苦，舌苔白略厚，脉弦。诊为三焦气机不利，肠胃不和，予小柴胡汤和之。柴胡24g黄芩9g半夏12g党参20g大枣30g炙甘草5g枳壳15g白术10g防风10g陈皮12g山楂30g神曲30g生姜3片，2剂，水煎服，服后诸证消除。

病例2神经性厌食症袁某某，男，81岁；2013.11.25初诊。其子代诉：厌食3年。经某三甲医院诊断为神经性厌食症，神情默然，不欲饮食，强食则吐，服舒乐安定后15分钟即思食，现有效时限明显缩短，需每天服用，易发热，精神可，苔厚。据其默默不欲饮食，考虑少阳枢机不利，肝胃不和，痰湿困阻，予柴平汤加味处方：柴胡24g黄芩9g半夏12g党参30g大枣30g炙甘草5g厚朴15g苍术15g陈皮12g谷芽30g麦芽30g鸡内金10g木