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心理服务保密协议书模板

甲方（服务提供方）：[填写心理服务机构名称或咨询师姓名]

身份证号/执业资格号：[填写甲方身份信息]

地址/联系方式：[填写甲方地址或联系方式]

乙方（服务接受方）：[填写当事人姓名]

身份证号：[填写乙方身份信息]

地址/联系方式：[填写乙方地址或联系方式]

鉴于：

甲方是依法获得心理咨询服务资格的专业人士或机构，愿意为乙方提供专业的心理咨询服务。乙方希望接受甲方的心理咨询服务，甲乙双方本着平等、自愿、公允的原则，依据相关法律法规，就服务过程中的保密事宜达成如下协议，以兹共同遵守。

第一条：保密信息的定义

本协议所称“保密信息”是指：

乙方在接受心理咨询服务过程中，以任何方式向甲方透露的所有个人信息、心理状态、个人经历、家庭情况、社会关系等。

乙方提供的任何书面或口头陈述、记录、录音、录像等资料。

甲方在服务过程中观察到的乙方的非公开行为、反应等。

甲方为提供心理咨询服务而记录的乙方的一切相关信息，包括但不限于访谈记录、评估报告、治疗计划等。

双方约定应保密的其他信息。

保密信息不包括以下情形之一的信息：

依据法律法规或司法、行政机关的要求必须提供的。

已公开且非通过甲方渠道获取的。

乙方可独立证明其已向不享有保密义务的第三方公开，且在甲方服务前已公开的。

甲方在服务前已合法获得的。

甲方证明其未以任何不正当手段获取的第三方信息。

第二条：甲方的保密义务

甲方承诺对在为乙方提供心理咨询服务过程中知悉的保密信息予以严格保密，并采取必要措施确保保密信息的安全。甲方的保密义务不因本协议的终止而终止，至少持续自最后一次提供服务之日起[建议填写，例如：三/五年]年。

甲方的保密义务包括但不限于：

仅为提供和完成心理咨询服务之目的使用保密信息。

未经乙方书面同意，不得向任何第三方泄露保密信息，但法律法规另有规定或法院、行政机构强制要求的除外。

对接触保密信息的员工、实习生、受委托人等进行保密教育和管理，要求其遵守本协议的保密规定。

将保密信息存储在安全的环境中，防止未经授权的访问、使用或披露。

在本协议终止或根据乙方要求，返还或销毁所有包含保密信息的纸质文件、电子文件、录音、录像等载体。

第三条：乙方的保密义务

乙方同意：

对甲方提供的专业心理咨询服务性质及可能涉及的个人隐私性给予理解和尊重。

在同意甲方披露保密信息之前，应征得甲方的书面同意。

遵守甲方的保密要求，配合甲方的保密管理工作。

第四条：保密信息的例外

双方理解并同意，以下情形甲方可以披露部分保密信息，但仍应以最小范围和必要程度为原则，并尽量在披露前通知乙方（特殊情况除外）：

为乙方的心理健康和安全所必需，且存在迫在眉睫的严重风险（如自伤、伤人、伤害他人重要财产等）时。

为防止对乙方或他人造成不可挽回的、严重的、重大的损害时而必需。

乙方即将或正在遭受虐待（身体、精神、性等），或乙方是虐待儿童的允许证人时。

依据适用法律、法规或法院、行政机构的要求或命令必须披露，甲方在法律允许的范围内，应尽力提前通知乙方，或采取法律允许的保护措施，减少披露范围。

乙方同意披露。

第五条：豁免与免责

双方同意，甲方因遵循法律法规、履行专业职责、行业标准或受相关机构（如法院、监管机构）要求而披露保密信息，不视为违反本协议的保密义务。对因遵循本条款第四条规定而披露的保密信息，甲方不承担责任。

第六条：协议的效力、期限与变更

本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。

本协议的有效期为自首次提供服务之日起至服务终结、保密义务履行完毕之日止。保密义务的延续期限按本协议第二条约定执行。

未经双方协商一致，任何一方不得单方面变更或解除本协议。若协议内容需要变更，应通过书面形式进行。

第七条：协议的终止

乙方面临紧急情况，需要甲方立即采取行动，甲方在服务过程中可以终止协议，但应在合理范围内完成必要的告知和必要的信息披露。

乙方要求终止服务，协议在乙方支付所有应付费用后终止。

甲方因自身原因无法继续提供服务，应提前通知乙方并说明理由，本协议可自行终止。

如因不可抗力导致协议无法履行，本协议可自行终止，双方互不承担责任。

第八条：违约责任

任何一方违反本协议约定，泄露、披露或不当使用对方的保密信息，给对方造成损失的，应承担相应的赔偿责任（包括但不限于直接的财产损失和合理的律师费、诉讼费等）。

第九条：争议解决

因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向[选择：甲方所在地或乙方所在地或指定法院]人民法院提起诉讼。

第十条：其他

本协议未尽事宜，可由双方另行协商并签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

本协议一式[建议填写：两]份，甲乙双方各执[建议填写：一]份，具有同等法律效力。

本协议的解释、效力