阿尔茨海默病诊疗指南.docxVIP

阿尔茨海默病诊疗指南

阿尔茨海默病（AlzheimersDisease,AD）是一种以进行性认知功能减退为核心特征的神经退行性疾病，主要病理特征为脑内β-淀粉样蛋白（Aβ）沉积形成老年斑、过度磷酸化tau蛋白聚集形成神经原纤维缠结，以及神经元和突触的丢失。其诊疗需遵循“早期识别、精准诊断、综合干预、全程管理”的原则，具体内容如下：

一、诊断标准与分期

AD的诊断需结合临床症状、神经心理学评估、生物标志物检测及影像学证据，遵循2018年美国国立老化研究所-阿尔茨海默病协会（NIA-AA）制定的研究框架（AT(N)系统），其中A代表Aβ病理（脑脊液Aβ42降低或PET示踪剂摄取增加），T代表tau病理（脑脊液总tau或磷酸化tau升高或tauPET阳性），N代表神经元损伤（脑脊液神经丝轻链升高、结构性MRI显示内侧颞叶萎缩或FDG-PET显示顶颞叶低代谢）。临床诊断分为三个阶段：

（一）临床前AD（PreclinicalAD）

无主观认知症状或客观认知损害，但存在Aβ病理证据（A+），可伴随tau病理（T+）或神经元损伤（N+）。此阶段需通过生物标志物检测（如脑脊液Aβ42/Aβ40比值降低、Aβ-PET阳性）或家族性AD基因突变（如APP、PSEN1/2突变）确诊，常见于无症状的常染色体显性遗传AD携带者或散发性AD高危人群（如APOEε4纯合子）。

（二）轻度认知损害（MildCognitiveImpairmentduetoAD,MCI-AD）

表现为单域或多域认知功能减退（如记忆、语言、执行功能），但日常生活能力基本保留（CDR=0.5）。需满足：①患者或知情者报告认知功能下降；②神经心理学测试显示至少1项认知域评分低于年龄、教育匹配正常值1.5个标准差；③排除其他导致认知损害的疾病（如血管性认知损害、抑郁、甲状腺功能异常）；④支持性证据包括Aβ病理阳性（A+）、tau病理阳性（T+）或神经元损伤（N+）。

（三）AD痴呆（ADDementia）

符合痴呆诊断标准（CDR≥1），核心症状为进行性记忆损害（尤其情景记忆），并至少合并以下1项：语言障碍（找词困难、命名不能）、执行功能障碍（计划、抽象思维困难）、视空间能力障碍（定向障碍、失用）或行为异常（淡漠、激越）。确诊需排除其他痴呆类型（如路易体痴呆、额颞叶痴呆），并通过生物标志物（A+且T+）或尸检证实AD病理。

二、评估流程

（一）初筛与识别

1.认知筛查：采用简易精神状态检查（MMSE）或蒙特利尔认知评估（MoCA）量表。MMSE总分30分，≤26分提示认知损害；MoCA对轻度认知损害更敏感，≤25分（受教育年限＜12年者≤22分）需进一步评估。

2.症状访谈：通过患者及知情者访谈，明确认知下降的起病形式（隐匿性、进行性）、具体表现（如近期记忆减退、重复提问）及伴随症状（如睡眠障碍、抑郁）。

3.危险因素评估：记录年龄（≥65岁风险显著增加）、APOEε4基因型、高血压（收缩压≥140mmHg）、糖尿病（HbA1c≥7%）、高胆固醇（LDL-C≥160mg/dL）、肥胖（BMI≥30）、低教育水平（＜6年）、卒中史、头部外伤史及抑郁病史。

（二）全面评估

1.神经心理学测试：

-记忆功能：雷伊听觉词语学习测验（RAVLT）评估即刻回忆、延迟回忆及再认；

-语言功能：波士顿命名测验（BNT）评估命名能力，Token测验评估理解能力；

-执行功能：威斯康星卡片分类测验（WCST）评估抽象思维与转换能力，数字符号转换测验（DSST）评估处理速度；

-视空间能力：画钟测验（CDT）评估结构能力。

2.生物标志物检测：

-脑脊液（CSF）：推荐检测Aβ42（正常＞550pg/mL）、总tau（t-tau，正常＜350pg/mL）、磷酸化tau（p-tau，正常＜60pg/mL）。Aβ42降低（＜550pg/mL）且p-tau升高（＞60pg/mL）高度提示AD病理。

-血液生物标志物：新兴指标如血浆p-tau217（诊断AD的AUC＞0.95）、Aβ42/Aβ40比值（降低提示Aβ沉积），可作为CSF检测的替代方法（尤其适用于不愿或无法行腰椎穿刺者）。

3.影像学检查：

-结构性MRI：重点观察内侧颞叶（海马、内嗅皮质）萎缩程度，常用海马体积测量（与同年龄组比较＜1.5SD）或基于视觉的MTA（内侧颞叶萎缩）评分（0-4分，≥2分提示AD可能）。

-功能影像学：FDG-PET显示顶颞叶、后扣带回低代谢，与AD典型代谢模式一致；Aβ-PET（如[1?F]Florbetapir）显示皮质区Aβ沉积（Centiloid评分≥25提示阳性）。

4.排除性检查：

-