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鼻窦炎诊疗指南

鼻窦炎是鼻腔与鼻窦黏膜的炎症性疾病，主要表现为鼻塞、流涕、面部胀痛及嗅觉障碍等症状，可分为急性鼻窦炎（ARS）与慢性鼻窦炎（CRS），后者又可细分为伴鼻息肉（CRSwNP）和不伴鼻息肉（CRSsNP）两种类型。以下从临床表现、诊断标准、治疗原则及管理随访等方面系统阐述诊疗规范。

一、临床表现

急性鼻窦炎：病程≤12周，多继发于上呼吸道感染。主要症状包括：①鼻塞（持续性，单侧或双侧）；②黏脓性或脓性鼻涕（可后流至咽部）；③面部胀痛或压迫感（部位与受累鼻窦相关，如额窦炎为前额痛，上颌窦炎为面颊部痛）；④嗅觉减退或丧失（多为暂时性）。全身症状较明显，如发热（38℃以上）、乏力、头痛，儿童可伴食欲减退、烦躁。

慢性鼻窦炎：病程＞12周，或急性鼻窦炎反复发作（每年≥4次，每次≥10天）。主要症状以局部为主：①鼻塞（间歇性或持续性，可因鼻甲肿胀、息肉阻塞加重）；②黏性或黏脓性鼻涕（量多，可呈黄色、绿色，后鼻孔滴漏常见）；③面部闷胀感（多为钝痛，无明显时间规律）；④嗅觉减退（渐进性，部分患者不可逆）。全身症状较轻，偶有头晕、注意力不集中。CRSwNP患者可见鼻腔息肉样新生物，可伴哮喘（约30%合并阿司匹林不耐受性哮喘）；CRSsNP患者鼻黏膜多呈苍白或充血，无息肉。

二、诊断标准

需结合症状、体征及辅助检查综合判断。

症状评估：采用视觉模拟量表（VAS）评估鼻塞、流涕、面部胀痛、嗅觉障碍4项主要症状，每项0-10分，总分≥10分提示中重度症状。急性鼻窦炎需满足“主要症状+至少1项次要症状”（次要症状：发热、咳嗽、耳闷等）；慢性鼻窦炎需主要症状持续≥12周，或急性发作≥4次/年。

体征检查：

-前鼻镜/鼻内镜检查：急性鼻窦炎可见鼻黏膜充血肿胀，中鼻道、嗅裂有脓性分泌物；慢性鼻窦炎可见黏膜增生、息肉（CRSwNP）或鼻甲肥大（CRSsNP），分泌物呈黏脓性或黏液性。

-触诊：急性上颌窦炎面颊部压痛，额窦炎眶上缘内侧压痛。

辅助检查：

-鼻窦CT：急性鼻窦炎表现为窦腔黏膜增厚（＞2mm）、积液；慢性鼻窦炎可见窦腔密度增高、黏膜息肉样变、窦口复合体（OMC）阻塞。CT是评估病变范围的金标准，建议慢性鼻窦炎患者常规行冠状位+轴位扫描。

-过敏原检测：怀疑变应性因素者（如合并过敏性鼻炎）需行皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测。

-细菌培养：急性鼻窦炎或慢性急性发作期，可取中鼻道分泌物培养（避免污染），指导抗生素选择。

-鼻阻力测定：评估鼻塞程度，客观反映鼻腔通气功能。

三、治疗原则与具体方案

（一）急性鼻窦炎治疗

以控制感染、改善通气、促进引流为核心，疗程需足以免转为慢性。

1.抗生素治疗：

-初始经验性用药：首选阿莫西林克拉维酸钾（875mg/125mg，2次/日，成人；儿童45mg/kg/日，分2次），疗程10-14天（症状缓解后继续使用5-7天）。

-过敏或耐药患者：可选头孢地尼（100mg，3次/日）或左氧氟沙星（500mg，1次/日，≥18岁）；大环内酯类（如克拉霉素500mg，2次/日）仅用于青霉素过敏且无抗药性证据者。

-注意：不推荐对无细菌感染证据（如清涕、无发热）的患者使用抗生素。

2.鼻用糖皮质激素：

所有患者均需使用，减轻黏膜炎症水肿，促进窦口开放。常用糠酸莫米松（200μg/日，1次/日）、丙酸氟替卡松（200μg/日，1次/日），疗程2-4周（症状缓解后持续使用1周）。

3.黏液溶解促排剂：

促进纤毛运动，稀释分泌物。推荐桉柠蒎肠溶软胶囊（0.3g，3次/日）或欧龙马口服滴剂（50滴，3次/日），疗程2-4周。

4.鼻腔冲洗：

生理盐水（0.9%）或高渗盐水（3%）冲洗鼻腔，2次/日，清除分泌物，改善黏膜微环境。注意冲洗压力适中，避免液体进入咽鼓管。

5.对症治疗：

发热或头痛者可短期使用非甾体抗炎药（如布洛芬0.4g，必要时）；鼻塞严重者短期（≤7天）使用鼻用减充血剂（如0.05%羟甲唑啉，2次/日），避免反跳性鼻塞。

（二）慢性鼻窦炎治疗

强调个体化、长期管理，药物治疗3个月无效者考虑手术。

1.药物治疗：

-鼻用糖皮质激素：核心治疗，疗程≥12周（CRSwNP需≥24周）。剂量同急性鼻窦炎，息肉患者可局部喷雾联合鼻腔冲洗（激素溶液）增强疗效。

-抗生素：CRSsNP患者可选大环内酯类（如克拉霉素250mg，1次/日），疗程12周；CRSwNP患者不推荐常规使用。急性发作时按急性鼻窦炎方案处理。

-抗组胺药：合并变应性鼻炎者，加用第二代抗组胺药（如氯雷他定10mg，1次