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呼吸衰竭诊疗指南

一、呼吸衰竭的定义与分类

呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，导致静息状态下无法维持足够的气体交换，进而引发低氧血症伴或不伴高碳酸血症，最终造成机体一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。其诊断需基于动脉血气分析（ABG）结果：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO?）＜60mmHg，伴或不伴动脉血二氧化碳分压（PaCO?）＞50mmHg（排除心内解剖分流、原发性心排出量降低等因素）。

根据血气特点，呼吸衰竭分为两型：

-Ⅰ型呼吸衰竭（低氧血症型）：PaO?＜60mmHg，PaCO?正常或降低，常见于肺实质病变（如肺炎、ARDS）、肺血管疾病（如肺栓塞）或间质性肺疾病。

-Ⅱ型呼吸衰竭（高碳酸血症型）：PaO?＜60mmHg且PaCO?＞50mmHg，多因肺泡通气不足引起，常见于慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重、神经肌肉疾病（如重症肌无力）或中枢性呼吸抑制（如药物过量）。

二、临床表现

（一）急性呼吸衰竭

起病急骤，症状与缺氧、二氧化碳潴留的速度及程度相关：

-呼吸系统：表现为呼吸频率增快（＞24次/分）、深度改变（如酸中毒时Kussmaul呼吸）、辅助呼吸肌参与（如三凹征）；严重者可因呼吸肌疲劳出现呼吸浅慢或节律异常（如潮式呼吸）。

-低氧血症：早期出现发绀（以口唇、甲床明显）、烦躁、心悸；进展至严重缺氧时，可出现意识模糊、昏迷、心律失常（如室性心动过速）甚至心脏骤停。

-高碳酸血症：表现为头痛、嗜睡、扑翼样震颤；严重者可出现肺性脑病（意识障碍、抽搐、球结膜水肿）。

-其他系统：胃肠道可见应激性溃疡（呕血、黑便）；泌尿系统可见少尿、血肌酐升高；循环系统可见皮肤湿暖（CO?潴留致外周血管扩张）、血压升高或下降（严重缺氧时）。

（二）慢性呼吸衰竭

多继发于慢性肺部疾病（如COPD、间质性肺纤维化）或胸廓畸形，症状呈渐进性：

-原发病表现：如COPD患者的长期咳嗽、咳痰、活动后气促；间质性肺病患者的进行性呼吸困难。

-慢性缺氧：表现为乏力、食欲减退、杵状指（趾）；长期低氧可导致肺动脉高压、右心衰竭（颈静脉怒张、肝大、下肢水肿）。

-慢性高碳酸血症：患者常耐受轻度CO?潴留，但急性加重时可出现意识改变；长期高碳酸血症可致红细胞增多（代偿性）、血液黏稠度增加。

三、辅助检查

（一）动脉血气分析

为诊断金标准，需同步记录吸氧浓度（FiO?）。急性呼吸衰竭需动态监测（初始每1-2小时1次），稳定后每日1-2次；慢性患者需评估基础血气状态（如COPD患者的“代偿性呼吸性酸中毒”）。

（二）影像学检查

-胸部X线/CT：明确肺实质病变（肺炎、肺水肿、肺不张）、胸腔积液、气胸或胸廓畸形；ARDS可见双肺弥漫性渗出影（“白肺”）；肺栓塞可见楔形浸润影或肺动脉充盈缺损（CT肺动脉造影）。

-超声检查：床旁肺超声可快速评估肺实变、胸腔积液；心脏超声评估右心功能（如右心室扩大、肺动脉高压）。

（三）肺功能检查

慢性患者需行肺功能检测：COPD表现为第一秒用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV?/FVC）＜70%；限制性通气障碍（如间质性肺病）表现为肺总量（TLC）、肺活量（VC）降低。

（四）其他检查

-血常规：感染时白细胞及中性粒细胞升高；慢性缺氧可见红细胞计数、血红蛋白升高。

-生化检查：监测电解质（低钾、低氯常见于长期利尿剂使用或呕吐）、肝肾功能（缺氧性损伤）；心肌损伤标志物（肌钙蛋白、BNP）排除心源性因素。

-D-二聚体：升高提示肺栓塞可能（需结合临床概率评估）。

四、诊断与鉴别诊断

（一）诊断要点

1.病史：急性起病者需关注感染、误吸、创伤、药物过量史；慢性者需追问COPD、哮喘、神经肌肉疾病等基础病。

2.症状与体征：重点观察呼吸频率、节律、发绀、意识状态及循环系统体征（如颈静脉充盈、下肢水肿）。

3.血气分析：结合FiO?判断呼吸衰竭类型（Ⅰ型/Ⅱ型）及严重程度（如PaO?/FiO?＜300mmHg提示ARDS）。

（二）鉴别诊断

-心源性肺水肿：多有高血压、冠心病史，咳粉红色泡沫痰，胸部X线可见蝶翼状渗出影，BNP显著升高。

-肺栓塞：突发胸痛、咯血、D-二聚体升高，CT肺动脉造影可确诊。

-代谢性酸中毒：呼吸深快（Kussmaul呼吸），血气示pH降低、PaCO?代偿性降低（无高碳酸血症）。

五、治疗原则

（一）病因治疗

针对原发病的关键干预是改善预后的核心：

-感染：根据病原学（痰培养、血培养）选择敏感抗生素（如社区获得性肺炎首选β-内酰胺类+