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医疗机构信息系统安全管理实施手册

第一章总则

1.1目的与意义

本手册旨在规范和指导医疗机构信息系统安全管理工作，保障信息系统的机密性、完整性和可用性，保护患者隐私及医疗机构的核心数据资产，确保医疗服务的连续性和可靠性，防范信息安全风险，满足相关法律法规及行业标准要求。

1.2适用范围

本手册适用于医疗机构内部所有与信息系统相关的规划、建设、运维、使用及废弃等全生命周期管理活动，涵盖硬件设备、网络设施、操作系统、数据库系统、应用系统（包括但不限于电子病历系统、医院信息系统、实验室信息系统、影像归档和通信系统等）以及相关的数据和人员。

1.3基本原则

1.安全优先，预防为主：将信息安全置于信息系统建设和运行的优先地位，采取主动预防措施，降低安全风险。

2.全员参与，分级负责：明确各部门及人员的安全职责，建立全员参与的安全管理机制。

3.合规性原则：严格遵守国家及地方关于信息安全、数据保护、医疗行业管理等相关法律法规和标准规范。

4.风险管控，持续改进：定期进行安全风险评估，根据评估结果采取控制措施，并持续改进安全管理体系。

5.技术与管理并重：结合技术手段与管理制度，构建多层次、全方位的安全防护体系。

第二章组织与人员安全管理

2.1安全组织架构

医疗机构应成立信息安全领导小组，由单位主要负责人担任组长，成员包括信息技术、医务、质控、院感、人事、财务等关键部门负责人。领导小组下设信息安全管理办公室（通常设在信息技术部门），负责日常信息安全管理工作的组织、协调与落实。

2.2人员安全管理

2.2.1岗位职责与权限

*明确各岗位的信息安全职责，形成岗位说明书，并与员工签订安全责任书。

*实行最小权限原则和职责分离原则，避免单一人员拥有过度权限。

2.2.2人员录用与背景审查

*对关键岗位人员（如系统管理员、数据库管理员、网络管理员）进行必要的背景审查。

*明确岗位职责要求，并在录用合同中包含信息安全相关条款。

2.2.3人员离岗离职管理

*建立规范的离岗离职流程，确保及时收回离岗人员的系统访问权限、物理门禁钥匙及相关敏感资料。

*进行离职面谈，强调保密义务的延续性。

第三章制度规范建设

3.1安全管理制度体系

建立健全覆盖信息系统全生命周期的安全管理制度体系，包括但不限于：

*总体安全策略

*物理安全管理制度

*网络安全管理制度

*主机与服务器安全管理制度

*应用系统安全管理制度（含开发、测试、运维）

*数据安全与备份恢复管理制度

*访问控制管理制度

*密码管理制度

*安全事件应急响应预案

*安全培训与教育制度

*第三方服务安全管理制度

3.2制度的制定、评审与修订

*制度的制定应广泛征求意见，确保其科学性、适用性和可操作性。

*制度应定期（至少每年一次）进行评审，并根据法律法规、技术发展、业务变化及安全事件等情况及时修订。

*制度修订后应及时发布并组织培训。

第四章物理环境安全管理

4.1机房安全

*机房选址应远离危险区域，具备防火、防水、防潮、防尘、防鼠、防虫、防盗、防破坏、温湿度控制、电力保障等条件。

*出入机房应严格执行门禁管理，非授权人员不得进入。

*机房内严禁存放与工作无关的物品，严禁吸烟和饮食。

4.2办公环境安全

*办公区域应保持整洁有序，重要办公设备应放置在安全可控的位置。

*下班后，应关闭不必要的设备电源，锁好文件柜和门窗。

*禁止在非工作区域处理、存放敏感医疗数据。

4.3设备资产安全

*建立信息设备资产台账，对设备的购置、入库、领用、变更、维修、报废等进行全程记录。

*报废设备前，应彻底清除其中的敏感数据，确保数据无法恢复。

第五章网络通信安全管理

5.1网络架构安全

*网络架构应合理规划，进行网络区域划分（如生产区、办公区、DMZ区等），实施网络隔离与访问控制。

*关键网络节点应考虑冗余设计，提高网络可用性。

5.2网络设备安全

*定期更新网络设备固件和操作系统补丁，关闭不必要的服务和端口。

*配置并启用网络设备日志功能，定期审计日志。

5.3边界防护

*互联网出口应部署防火墙、入侵检测/防御系统（IDS/IPS）、防病毒网关等安全设备。

*严格控制外部网络对内部网络的访问，以及内部网络对外部网络的违规外联。

*医疗业务系统原则上不应直接连接互联网，确需提供外部访问的，应采用安全的远程接入方式（如VPN），并进行严格身份认证和权限控制。

5.4无线局域网安全

*无线局域网（WLAN）应采用高强度加密方式（如WPA2/WPA3），并定